陶仕坤

自從Kuntscher在1940年創(chuàng)立了髓內(nèi)夾板的生物力學(xué)原則，并且介紹了髓內(nèi)釘?shù)募夹g(shù)，到現(xiàn)在髓內(nèi)釘在臨床上逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。該種方法創(chuàng)傷較小，感染的發(fā)生率較低，同時(shí)可以有效地防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形和縮短的發(fā)生，從而可以較快地恢復(fù)其功能，對各種各樣的復(fù)雜的骨折都有著良好的治療效果[1]。目前，對于大部分的股骨干骨折患者，醫(yī)護(hù)人員通常采用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定治療，帶鎖髓內(nèi)釘已經(jīng)成為股骨干骨折的首選治療方案。我院從2002年12月～2009年12月采用國產(chǎn)帶鎖髓內(nèi)釘治療了100例股骨干骨折患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例患者中男78例，女22例；年齡17～71歲，平均年齡35.2歲；骨折部位：新鮮骨折有86例，其中多段骨折2例、中上段骨折19例、中段骨折24例、中下段骨折31例；陳舊性骨折有14例，其中梅花形髓內(nèi)釘固定失敗5例、鋼板內(nèi)固定失敗9例；骨折原因：摔傷12例，重物砸傷17例，交通事故傷71例，其他傷10例；開放性骨折有11例，閉合性骨折有89例；新鮮骨折的患者從受傷到手術(shù)的時(shí)間為4～18d。

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)前對所有患者實(shí)施骨牽引，使其達(dá)到近似復(fù)位狀態(tài)，并對未骨折側(cè)進(jìn)行X線攝像，測量患者股骨的長度，從而選擇合適長度及直徑的髓內(nèi)釘。對于閉合復(fù)位的患者，在術(shù)中患者取側(cè)臥位，在大粗隆處進(jìn)行縱行切口，切開長度大約為5～8cm，仔細(xì)暴露大粗隆，然后在該位置插入導(dǎo)釘并且到達(dá)髓腔然后行牽引，使進(jìn)入髓腔的導(dǎo)釘經(jīng)過骨斷端，用擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，沿著導(dǎo)釘旋入髓內(nèi)釘；對于開放復(fù)位的患者，選擇骨折端為中心，在大腿的外側(cè)進(jìn)行切口來暴露骨折端，稍微剝離骨膜來觀察骨折的狀況，患者取極度的屈髖位，用擴(kuò)髓器從骨折近端進(jìn)行擴(kuò)髓，直至擴(kuò)到比所選的髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱蟮?mm為止，于粗隆上凹穿出，然后進(jìn)行局部皮膚小切口，剝離到粗隆上凹，然后擴(kuò)孔，進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位完畢后，插入合適長度的髓內(nèi)釘，鎖入遠(yuǎn)近鎖釘。

2 結(jié)果

通過1～3年的隨訪，100例患者骨折全部愈合，愈合的時(shí)間為12～36周，平均時(shí)間為23周。判斷療效標(biāo)準(zhǔn)采用馬元璋評分標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組100例患者中有76例的治療效果為優(yōu)，19例為良，見表1。

3 討論

帶鎖髓內(nèi)釘是本世紀(jì)治療骨折的重大進(jìn)步之一，目前已經(jīng)成為治療復(fù)雜股骨骨折的首選治療方法。以往的普通的髓內(nèi)釘只是適合于股骨的中上1/3段的橫斷或者短斜骨折，而現(xiàn)在的帶鎖的髓內(nèi)釘由于有帶鎖的功能，可以有效地旋轉(zhuǎn)分離和重疊易位，同時(shí)它具有加強(qiáng)固定力量的作用，既可以靜力固定也可以動(dòng)力固定，可防止骨折短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生，從而大大地增加了其適應(yīng)證，可用于距離膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上、小轉(zhuǎn)子以下的各種類型的骨折，目前可用于股骨干的多段骨折、粉碎骨折以及陳舊性骨折不愈合，還可以用于病理性骨折、鋼板固定失敗、外固定架無法解決的骨質(zhì)疏松以及骨缺損肢體短縮等情況的固定[3]。同時(shí)，帶鎖髓內(nèi)釘固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率比較低以及骨折愈合率較高等優(yōu)點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定感染率低于2%，骨折愈合率為8%～99.5%[4]。本組100例股骨干骨折患者，經(jīng)過髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄖ委?，均獲得治愈，優(yōu)良率高達(dá)95%。

表1 髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的效果

有關(guān)使用髓內(nèi)釘進(jìn)行治療的最佳時(shí)機(jī)目前尚有爭論，我們的手術(shù)取在骨折后1～2周以內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)椋夯颊叩钠つw或者其他軟組織的損傷已經(jīng)基本獲得愈合；骨折處的血腫已經(jīng)機(jī)化，并且其血運(yùn)已經(jīng)有所增加。手術(shù)中，我們在置釘以前均進(jìn)行了擴(kuò)髓，其好處有：①使得髓腔的直徑大小更為一致，可以使髓內(nèi)釘與髓腔相為匹配，從而可以使兩者的接觸面增加，固定性增強(qiáng)；②對于一些陳舊性骨折來說，擴(kuò)髓本身可以啟動(dòng)再一次的創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，從而可以使組織釋放骨活性物質(zhì)，促進(jìn)骨折的愈合；③產(chǎn)生的固屑相當(dāng)于是內(nèi)植骨。治療結(jié)果表明，我們所選擇的手術(shù)時(shí)間和擴(kuò)髓方案是可取的[5]。

當(dāng)然該種治療方法也有其弊端，例如其費(fèi)用較為昂貴，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致患者的骨皮質(zhì)變得薄弱，進(jìn)而使骨強(qiáng)度下降；在擴(kuò)髓的時(shí)候會(huì)引起髓內(nèi)壓升高，可能會(huì)引起脂肪栓塞。因此，醫(yī)務(wù)人員在用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時(shí)，要充分意識到可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而去盡可能地避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]孫林,劉興華,王雪松,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療新鮮四肢長骨干骨折1224例療效分析[J].中華骨科雜志,2005,25（3）：129-135.

[2]馬元璋,陳正中,王亦璁,等.加壓髓內(nèi)針內(nèi)固定的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1987,25（8）：477-480.

[3]劉長貴,羅先正,張保中,等.Gamma-Kempf帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,1997,17：240-243.

[4]桑錫光,湯繼文,張力,等.帶鎖髓內(nèi)釘在股骨脛骨干骨折臨床應(yīng)用中的若干問題[J].中國矯形外科雜志,2002,9（2）：122-123.

[5]吳乃慶,王青,王道新,等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎骨折的遠(yuǎn)期療效[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16（2）：103-105.