周莉

不典型胎盤早剝因初診時缺乏典型的臨床癥狀和體征，且大部分B超下也沒有明顯改變從而導(dǎo)致臨床上漏診、誤診率高，部分患者因診斷延誤和處理不及時而造成嚴(yán)重后果，甚至危及母兒生命。本文對我院產(chǎn)科2005年1月～2009年12月產(chǎn)后確診的31例不典型胎盤早剝的病例資料進(jìn)行回顧性分析。對不典型胎盤早剝的診斷方法進(jìn)行探討，以求找到更好的診斷方法，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2009年12月我院產(chǎn)科住院分娩孕產(chǎn)婦共8316例，確診為胎盤早剝的有53例，發(fā)病率為0.64%。孕婦年齡22～36歲，孕齡25+～40+周。入院當(dāng)時無持續(xù)性腹痛腰痛、高張性宮縮、子宮壓痛者為不典型胎盤早剝31例，占58.5%。初產(chǎn)23例，第二次生產(chǎn)6例，第三次生產(chǎn)2例。

1.2 診斷和分型 均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓積而確診。輕型胎盤早剝面積不超過胎盤面積的1/3，重型胎盤早剝面積≥1/3胎盤面積。

1.3方法從發(fā)病誘因、臨床癥狀和體征、胎兒監(jiān)護(hù)及B超檢查等方面，對31例不典型胎盤早剝患者進(jìn)行統(tǒng)計分析。限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生兒輕度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生兒死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盤早剝患者，產(chǎn)前診斷18例，漏診誤診13例，準(zhǔn)確率為58.1%。

表1 31不典型胎盤早剝的首發(fā)臨床癥狀

3 討論

3.1 胎盤早剝誤診漏診的原因分析 胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]，國外發(fā)病率為1%～2%，治愈后再復(fù)發(fā)率為8.84%[2]。根據(jù)我院5年統(tǒng)計資料顯示發(fā)病率為

表2 31例不典型胎盤早剝的B超及胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 31例不典型胎盤早剝產(chǎn)婦中，13例（41.9%）無明顯誘因，胎膜早破（2例靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)）7例（22.6%），子癇前期4例（12.9%），臍帶纏繞2例（6.5%），子宮肌瘤、外傷、肺炎、慢性腎炎、臍帶過短各1例（3.2%）。

2.2 首發(fā)臨床癥狀 不典型胎盤早剝首發(fā)癥狀多不典型，31例中僅6例（19.4%）為腹痛伴陰道流血的，無痛性活動性陰道流血11例（35.5%），其余則表現(xiàn)為臨產(chǎn)先兆及胎動異常。詳見表1。

2.3 B超及胎兒監(jiān)護(hù) B超通過二維超聲顯示胎盤異常增厚、胎盤內(nèi)和周邊異?；芈晠^(qū)，結(jié)合CDFI（彩色多普勒血流顯像）進(jìn)行診斷。胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測：主要表現(xiàn)為基線平，變異差，胎動后無明顯加速反應(yīng)，甚至有輕度減速，或出現(xiàn)規(guī)律、頻發(fā)（間隔約1～3m in）中等強(qiáng)度的刺激性宮縮波；重型胎盤早剝均有胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)，主要為基線＜120bpm或不規(guī)則，變異消失甚至頻發(fā)大幅度減速。詳見表2。

2.4 母兒結(jié)局 31例不典型胎盤早剝中輕型23例（74.2%），重型8例（25.8%），其中，2例入院觀察1天后終止妊娠。陰道分娩8例（25.8%），剖宮產(chǎn)23例（74.2%）。產(chǎn)后出血5例（16.1%），3例子宮卒中，其中2例經(jīng)應(yīng)用縮宮劑及熱鹽水敷后子宮收縮仍差，即行Blynch術(shù)，所有不典型胎盤早剝病例中無一例行子宮切除的。胎兒生長受0.64%。因胎盤早剝的診斷還存在很大的誤區(qū)，尤其是不典型胎盤早剝的誤診及漏診率竟高達(dá)33.5%[3]，我院統(tǒng)計的產(chǎn)前診斷率僅58.1%。根據(jù)本組資料分析造成這種現(xiàn)象的原因：（1）31例不典型胎盤早剝中74.2%為輕型胎盤早剝，其中41.9%沒有明確誘因，早期多數(shù)患者無典型癥狀，根據(jù)表2中的臨床表現(xiàn)，可知25.8%的患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則腹痛、見紅，易誤診為足月臨產(chǎn)先兆或先兆早產(chǎn)盲目安胎治療，且應(yīng)用宮縮抑制劑后可緩解高張性宮縮而延誤診斷。（2）過分依賴B超結(jié)果 由于胎盤位置、胎盤剝離的大小及胎盤早剝B超診斷經(jīng)驗(yàn)等原因，單純的B超檢測存在局限性。B超檢測僅對重度胎盤早剝者敏感性較高，CDFI顯示胎盤發(fā)生剝離位置處血腫區(qū)無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像[4]。B超陰性不能完全排除不典型胎盤早剝。（3）胎心監(jiān)護(hù)使用不足 胎心監(jiān)護(hù)受妊娠周數(shù)、孕婦體位、飲食以及藥物的影響顯示誤差較大，所以一次異常不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對孕婦應(yīng)采取動態(tài)檢測。且胎監(jiān)異常對胎盤早剝診斷缺乏特異性，故不能單純以胎監(jiān)異常作為胎盤早剝的確診依據(jù)。我院在臨床中發(fā)現(xiàn)，胎監(jiān)出現(xiàn)刺激性宮縮波對胎盤早剝有一定的臨床診斷價值。

3.2 胎盤早剝的對策 針對以上誤診漏診原因，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在孕婦出現(xiàn)不明原因的早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)前出血排除了前置胎盤、宮頸陰道病變出血、帆狀胎盤血管前置出血后應(yīng)警惕胎盤早剝，臨床上應(yīng)連續(xù)、動態(tài)、嚴(yán)密觀察病人腹痛腰酸程度、陰道出血情況、子宮高度及張力、子宮壓痛、生命體征、血色素及凝血功能、胎監(jiān)、B超等各項(xiàng)指標(biāo)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備一定的B超基礎(chǔ)，以便可以隨時做B超觀察胎盤后血腫的變化，及時果斷地終止妊娠，以降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率。

3.3 本研究發(fā)現(xiàn)31例不典型胎盤早剝病例中有9例（29%）合并FGR，從而推測FGR可能是胎盤早剝的潛在性病因之一。因?yàn)镕GR的病因之一是胎盤早期發(fā)育時，子宮螺旋動脈重鑄受阻，僅達(dá)內(nèi)膜層，此推測尚有待于進(jìn)一步大樣本臨床和病理研究證實(shí)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者還開展了胎盤早剝的生化指標(biāo)研究，臍動脈S/D值，CA125以及AFP水平作為胎盤早剝的一個較早標(biāo)志[5]。

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