李昌玉,李偉

(合肥高新心血管病醫(yī)院心外科,安徽 合肥 230088)

法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot,TOF)在復雜型先天性心臟病中最為常見,在臨床中占先天性心臟病患者的10%～15%[1],占發(fā)紺型先心病的50%～90%[2]。此類疾病病情較復雜,手術難度較大,術中體外循環(huán)時間較長,術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,極易發(fā)生嚴重的心、腦、肺、腎等臟器的并發(fā)癥。本研究回顧性分析我院2009年1月～2011年1月收治TOF患者79例,其中并發(fā)癥發(fā)生率16.46%,現(xiàn)將法洛四聯(lián)癥(TOF)根治術后導致并發(fā)癥的主要影響因素分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2011年1月我院共行TOF根治術79例,其中男53例,女26例,年齡3個月～46歲,平均(9.1士1.3)歲,體重4.6～63 kg,平均(13.5±1.2)kg。全組患者均有靜息狀態(tài)紫紺,3歲以上患者均有明顯運動障礙和蹲距現(xiàn)象以及不同程度的杵狀指(趾)。術前均行X線胸片、心電圖及超聲心動圖檢查。其中合并畸形：動脈導管未閉(PDA)5例,房間隔缺損(ASD)6例,卵圓孔未閉(PFO)6例。

1.2 手術方法

術前糾正酸堿平衡紊亂,常規(guī)吸氧并加強營養(yǎng)支持,提高對手術的耐受能力。全組患者均行全麻及中度低溫并在全麻體外循環(huán)(CPB)下行手術根治術。術中采用胸骨正中切口,7例患者左前降支起自右冠狀動脈,術式為右室流出道與肺動脈主干直接吻合術。54例室間隔缺損患者以自體心包片修補縫合。同時切除右心室肥大肌束,補片加寬右心室的流出道,跨瓣環(huán)補片率達81%,且糾正畸形。18例肺動脈瓣環(huán)狹窄患者交界部位充分切開,右心室流出道加寬并采用自體心包補片術。術后給予常規(guī)處理,靜脈滴注多巴胺,嚴密監(jiān)測血流動力學指標,同時給予機械通氣,補充血容量,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,并定期復查超聲心動圖。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

13例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥,其中低心排血量綜合征6例(7.59%),為術后最主要的并發(fā)癥,且死亡率也較高,全組6例低心排共導致死亡2例(死亡率占低心排綜合癥的33.33%)。其他并發(fā)癥如心包填塞1例(1.27%)、灌注肺2例(2.53%)及嚴重心律失常1例(1.27%)。77例患者心功能評級按照紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為I或Ⅱ級。

表1 79例法洛四聯(lián)癥的術后并發(fā)癥(%)Tab.1 Complications of 79 cases of tetralogy of Fallot after operation(%)

3 討論

低心排血量綜合征是術后最常見的死亡原因[3],發(fā)生的因素包括：①病情重,畸形過于復雜;②術前心功能較差,肺阻力過高導致右心功能受損[4];③體外循環(huán)灌注阻斷時間過長;④術后治療及護理不當?shù)纫蛩?。所?預防低心排血量綜合征的發(fā)生尤為重要,主要措施包括：①術前充分改善患者的心功能,合理使用血管擴張劑如硝普鈉,可減輕心臟后負荷,同時擴張小動脈和小靜脈,改善組織灌流,降低低心排的發(fā)生;②使用呼吸機輔助呼吸,防止患者缺氧及二氧化碳潴留,如患者出現(xiàn)煩燥不安,可迅速靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物;③適當應用心肌正性肌力藥物,如多巴胺、腎上腺素等;④其他,如維持心率：小兒120次/分,成人100次/分;動態(tài)監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、血氣分析等。

法洛四聯(lián)癥主張手術根治療法[5],但術后除了低心排血量綜合征,還會出現(xiàn)其他并發(fā)癥如心包填塞、灌注肺、出血及嚴重心律失常,特別是室性心率失常的發(fā)生[6]。右心肥大和術后低血鉀是導致術后心律失常最常見的原因[7]。因此,術后持續(xù)心電監(jiān)護,定時電解質(zhì)檢測,維持酸堿平衡及血鉀濃度極其重要。

此外,TOF術后并發(fā)癥的發(fā)生與很多因素有關,如患者病情是否嚴重、術前準備是否充分、手術操作水平是否完善及術后處理是否合理等均可影響手術的結(jié)果。

[1] Therrien J,M arx GR,GatzoulisM A.Late p rob lem s in tetralogy of Fallot-recognition,m anagem en t and preven tion[J].GardiolC lin,2002,20(3)：395-404.

[2] 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：878-879.

[3] 陳瑜,韓濤,黃蜂,等.兒童法洛四聯(lián)癥一期根治術近期死因分析[J].中華胸心血管外科雜志,2003,8(19)：237-238.

[4] Gatzoulis M A,Elliott JT,Guru VG,et al.Righ t and left ventricular systolic function late after repair of tetralogy of Fallot[J].Am JCardiol,2000,86(12)：1352-1357.

[5] 李剛,王湘,季軍,等.法洛四聯(lián)癥右室流出道心肌超微結(jié)構(gòu)特點及其臨床意義[J].中華實驗外科雜志,2006,23(9)：1036-1037.

[6] Grothoff M,Spors B,Abdul-Khaliq H,et al.Pulmonary regurgitation is a powerful factor influencing QRS duration in patients after surgical repair of tetralogy of Fallot[J].Clin Res Cardiol,2006,95(12)：643-649.

[7] 韓宏光,張南濱,汪曾煒,等.降低重癥法洛四聯(lián)癥中心分流術后早期死亡率的探討[J].心血管康復醫(yī)學雜,2006,12(15)：557-559.