李艷芳 阮海燕

控制圖表應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理的適用性探討

李艷芳1阮海燕2

目的通過運用控制圖表處理1999～2008年廣州市某區(qū)的年度產(chǎn)科質(zhì)量報表的數(shù)據(jù)，分析該區(qū)在監(jiān)測時段內(nèi)部分產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的變化及趨勢，探討控制圖表應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理的適用性。方法 運用SPSS軟件繪控制圖表，根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)，選擇p圖處理數(shù)據(jù)。結(jié)果 10年的新生兒重度窒息率是不穩(wěn)定超出統(tǒng)計控制的;10年的新生兒吸入性肺炎發(fā)生率是穩(wěn)定在控制范圍內(nèi)的。結(jié)論 控制圖表有著與傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)方法一樣的嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性，但較傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)方法操作更簡單，結(jié)果更形象、直觀，更適合用于醫(yī)療質(zhì)量實時控制。

控制圖表 統(tǒng)計過程控制 醫(yī)療質(zhì)量

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科(510405)

2.廣州市番禺區(qū)婦幼保健院保健部(511400)

任何有效的決策都應(yīng)該以科學(xué)的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)為依據(jù)。隨著統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，統(tǒng)計過程控制(statistical process control，SPC)技術(shù)及控制圖表(control chart)工具被引入醫(yī)療質(zhì)量管理，它的有效性在國外早已得到充分的肯定，在國內(nèi)卻并沒有得到廣泛的應(yīng)用。基于此，筆者嘗試以年度產(chǎn)科質(zhì)量報表上一些監(jiān)測指標(biāo)為例，運用控制圖表進行數(shù)據(jù)處理，分析各指標(biāo)在監(jiān)測時段內(nèi)的變化及趨勢，了解其是否處于控制狀態(tài)，探討控制圖表在醫(yī)院質(zhì)量管理中的適用性。

資料與方法

1.控制圖表的介紹

(1)控制圖表(Control Chart)

控制圖表在1924年被美國的Walter Shewhart博士首先提出，其后就一直成為制造業(yè)和服務(wù)業(yè)質(zhì)量管理方面一個重要的工具，是根據(jù)假設(shè)檢驗原理構(gòu)造的一種圖，用于監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)〔1，2〕。

(2)控制圖表的基本組成

控制圖表主要由兩大部分組成：一系列按時間順序的測量點和直角坐標(biāo)系。直角坐標(biāo)系中主要有3條平行線，中間一條實線為中線(center line，CL)，上、下兩條虛線分別為是控制上限(upper control limit，UCL)和控制下限(lower control limit，LCL)。中線為均數(shù)，控制上限通常設(shè)為均數(shù)+3倍標(biāo)準(zhǔn)差，控制下限通常設(shè)為均數(shù)-3倍標(biāo)準(zhǔn)差〔2，3〕。直角坐標(biāo)系的橫軸表示按一定時間間隔抽取樣本的次序，縱軸表示根據(jù)樣本計算的、表達某種質(zhì)量特征的統(tǒng)計量的數(shù)值。

(3)控制圖表的種類

主要有7種類型的控制圖表，分別為 XBar-s，XBar-R，x-R，np，p，c，和 u 圖，選擇哪一種圖主要由數(shù)據(jù)類型和樣本量來決定〔1〕。

(4)控制圖表的圖解規(guī)則

如果控制圖中測量點落在控制界限之內(nèi)，則表明過程穩(wěn)定，測量點的波動是由一般原因引起的;若控制圖中測量點落在控制界限之外或測量點序列在界限之間有某一種或幾種不正常的趨勢，則表明過程不穩(wěn)定，測量點的波動是由特殊原因引起，應(yīng)進一步分析根源并采取糾正措施〔1〕。

幾種不正常的趨勢：

①≥7個連續(xù)的數(shù)據(jù)點落在中線的同一側(cè)。

②≥7個連續(xù)的數(shù)據(jù)點持續(xù)向上或向下。

③連續(xù)5個數(shù)據(jù)點中有4個接近中線或落在在中線上。

④數(shù)據(jù)點構(gòu)成一個重復(fù)向上和向下的圖形。

2.數(shù)據(jù)來源

廣州市某區(qū)1999～2008年10年的全區(qū)年度產(chǎn)科質(zhì)量報表。

3.統(tǒng)計方法

運用SPSS 16.0軟件進行計算機繪控制圖表，考慮報表中的數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，而非計量資料，每年度的樣本量是變化的，因此選擇p圖處理數(shù)據(jù)〔1，4〕。

以“新生兒重度窒息”指標(biāo)為例，列舉具體步驟如下：

第一步：建立數(shù)據(jù)文件。

第二步：點擊“Analysis”菜單中的“Quality Control”項，彈出“Control Charts”對話框，選擇其中的“p chart”表示率控制圖，并選擇數(shù)據(jù)組織方式為“Cases are subgroups”。

第三步：單擊“Define”按鈕，將彈出“p，np：Cases Are Subgroups”對話框，在此將變量“新生兒重度窒息數(shù)”選入“Number Nonconforming”;將變量“年份”選入“Subgroups Defined by”;將“重度窒息率”選入“Identify Points by”;將變量“(每年)活產(chǎn)兒總數(shù)”選入“Sample Size”。

第四步：單擊“Options”按鈕，打開“p，np：Options”對話框，“Number of Sigmas”表示用于選擇上、下控制線的距離為標(biāo)準(zhǔn)差的多少倍，在此填入“3”，點擊“Continue”。

第五步：單擊“Control Rules”按鈕，打開“p，np：Control Rules”對話框，根據(jù)需要選擇檢驗尺度。

第六步：單擊“Define”按鈕即完成。

結(jié)果與分析

對10年產(chǎn)科質(zhì)量報表上的全部指標(biāo)繪控制圖后選取2個有代表性的指標(biāo)進行比較、分析。

從圖1的觀察中可以直觀的得出2個結(jié)論：第一，1999年、2000年和2002年的新生兒重度窒息率異常的過高，超出控制上限，近2年則回落到控制下限以下。第二，自2002年始至今，連續(xù)7年的新生兒重度窒息率呈明顯下降趨勢。所以這個指標(biāo)在過去10年里被認(rèn)定為不穩(wěn)定和超出統(tǒng)計控制的，是由于受到特殊原因的影響，應(yīng)該引起重視，進一步查找原因。結(jié)合產(chǎn)科質(zhì)量年報表中其他指標(biāo)的分析結(jié)果和臨床工作經(jīng)驗，考慮這個指標(biāo)的有效控制除了歸因于近年來胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、以及臀橫位助產(chǎn)術(shù)等陰道助產(chǎn)分娩率的下降和剖宮產(chǎn)率的逐年上升〔5〕，還與胎兒電子監(jiān)護從2003年起在該區(qū)產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)的廣泛應(yīng)用有關(guān)，胎兒電子監(jiān)護的應(yīng)用使產(chǎn)前和產(chǎn)時的胎兒宮內(nèi)窘迫能夠得到及時的診治，從而改善新生兒預(yù)后，降低新生兒窒息的發(fā)生率。

從圖2中，同樣可以直觀的看到該區(qū)10年的新生兒吸入性肺炎發(fā)生率均在控制圖表的上下限范圍內(nèi)變動，未發(fā)現(xiàn)異常點，因而，這個指標(biāo)被認(rèn)為是穩(wěn)定的。

圖1 近10年廣州市某區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的新生兒重度窒息發(fā)生率控制圖表

圖2 近10年廣州市某區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的新生兒吸入性肺炎發(fā)生率控制圖表

討 論

通過運用控制圖表處理和分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然控制圖表也是根據(jù)假設(shè)檢驗原理構(gòu)造的，但與傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)方法相比，有幾點優(yōu)勢：第一，控制圖表工具所得出的結(jié)果更直觀。第二，除了可以看出整個過程有無差別(圖上表現(xiàn)為超出統(tǒng)計控制或呈現(xiàn)異常趨勢)以外，還可以分辨差別的出處，并能結(jié)合其他質(zhì)量控制工具，例如，因果圖和帕拉圖圖表等，找到產(chǎn)生狀況的原因。第三，有預(yù)測功能，通過現(xiàn)有圖形的分析和研究可大致預(yù)測下一步可能的位置。第四，如果我們找出系統(tǒng)失控的原因，并針對原因采取措施，控制圖表能幫助我們判斷采取措施后該醫(yī)療過程是否得到改進，因而能及時調(diào)整措施。第五，如果我們需要測量的指標(biāo)的時間間隔短一些，例如，月、天、或時、分，可對醫(yī)療過程及時掌控，進行實時控制的醫(yī)療質(zhì)量管理，決定何時需要調(diào)整以“預(yù)防”不良事件的發(fā)生，何時需要保持原有狀態(tài)以節(jié)約不必要的醫(yī)療資源的浪費，而不是單純的終末質(zhì)量管理，建立一個既可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過加強過程管理和發(fā)揮“預(yù)防”作用，以期達到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的〔1-3，6〕。

然而，控制圖表也存在一定的局限性，它的使用效果通常取決于使用者所掌握的相關(guān)知識和經(jīng)驗，以及對控制圖的解析能力。這需要同時具備相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)知識和豐富的臨床工作經(jīng)驗的人員才能正確的繪制和解析圖表，因此，在一定程度上局限了控制圖表在醫(yī)療系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。

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