李艷芳 阮海燕

控制圖表應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理的適用性探討

李艷芳1阮海燕2

目的通過(guò)運(yùn)用控制圖表處理1999～2008年廣州市某區(qū)的年度產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表的數(shù)據(jù)，分析該區(qū)在監(jiān)測(cè)時(shí)段內(nèi)部分產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的變化及趨勢(shì)，探討控制圖表應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理的適用性。方法 運(yùn)用SPSS軟件繪控制圖表，根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)，選擇p圖處理數(shù)據(jù)。結(jié)果 10年的新生兒重度窒息率是不穩(wěn)定超出統(tǒng)計(jì)控制的;10年的新生兒吸入性肺炎發(fā)生率是穩(wěn)定在控制范圍內(nèi)的。結(jié)論 控制圖表有著與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法一樣的嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性，但較傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法操作更簡(jiǎn)單，結(jié)果更形象、直觀，更適合用于醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制。

控制圖表 統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制 醫(yī)療質(zhì)量

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科(510405)

2.廣州市番禺區(qū)婦幼保健院保健部(511400)

任何有效的決策都應(yīng)該以科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)為依據(jù)。隨著統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展，統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制(statistical process control，SPC)技術(shù)及控制圖表(control chart)工具被引入醫(yī)療質(zhì)量管理，它的有效性在國(guó)外早已得到充分的肯定，在國(guó)內(nèi)卻并沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用。基于此，筆者嘗試以年度產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表上一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)為例，運(yùn)用控制圖表進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析各指標(biāo)在監(jiān)測(cè)時(shí)段內(nèi)的變化及趨勢(shì)，了解其是否處于控制狀態(tài)，探討控制圖表在醫(yī)院質(zhì)量管理中的適用性。

資料與方法

1.控制圖表的介紹

(1)控制圖表(Control Chart)

控制圖表在1924年被美國(guó)的Walter Shewhart博士首先提出，其后就一直成為制造業(yè)和服務(wù)業(yè)質(zhì)量管理方面一個(gè)重要的工具，是根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)原理構(gòu)造的一種圖，用于監(jiān)測(cè)過(guò)程是否處于控制狀態(tài)〔1，2〕。

(2)控制圖表的基本組成

控制圖表主要由兩大部分組成：一系列按時(shí)間順序的測(cè)量點(diǎn)和直角坐標(biāo)系。直角坐標(biāo)系中主要有3條平行線，中間一條實(shí)線為中線(center line，CL)，上、下兩條虛線分別為是控制上限(upper control limit，UCL)和控制下限(lower control limit，LCL)。中線為均數(shù)，控制上限通常設(shè)為均數(shù)+3倍標(biāo)準(zhǔn)差，控制下限通常設(shè)為均數(shù)-3倍標(biāo)準(zhǔn)差〔2，3〕。直角坐標(biāo)系的橫軸表示按一定時(shí)間間隔抽取樣本的次序，縱軸表示根據(jù)樣本計(jì)算的、表達(dá)某種質(zhì)量特征的統(tǒng)計(jì)量的數(shù)值。

(3)控制圖表的種類

主要有7種類型的控制圖表，分別為 XBar-s，XBar-R，x-R，np，p，c，和 u 圖，選擇哪一種圖主要由數(shù)據(jù)類型和樣本量來(lái)決定〔1〕。

(4)控制圖表的圖解規(guī)則

如果控制圖中測(cè)量點(diǎn)落在控制界限之內(nèi)，則表明過(guò)程穩(wěn)定，測(cè)量點(diǎn)的波動(dòng)是由一般原因引起的;若控制圖中測(cè)量點(diǎn)落在控制界限之外或測(cè)量點(diǎn)序列在界限之間有某一種或幾種不正常的趨勢(shì)，則表明過(guò)程不穩(wěn)定，測(cè)量點(diǎn)的波動(dòng)是由特殊原因引起，應(yīng)進(jìn)一步分析根源并采取糾正措施〔1〕。

幾種不正常的趨勢(shì)：

①≥7個(gè)連續(xù)的數(shù)據(jù)點(diǎn)落在中線的同一側(cè)。

②≥7個(gè)連續(xù)的數(shù)據(jù)點(diǎn)持續(xù)向上或向下。

③連續(xù)5個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)中有4個(gè)接近中線或落在在中線上。

④數(shù)據(jù)點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)重復(fù)向上和向下的圖形。

2.數(shù)據(jù)來(lái)源

廣州市某區(qū)1999～2008年10年的全區(qū)年度產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表。

3.統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行計(jì)算機(jī)繪控制圖表，考慮報(bào)表中的數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，而非計(jì)量資料，每年度的樣本量是變化的，因此選擇p圖處理數(shù)據(jù)〔1，4〕。

以“新生兒重度窒息”指標(biāo)為例，列舉具體步驟如下：

第一步：建立數(shù)據(jù)文件。

第二步：點(diǎn)擊“Analysis”菜單中的“Quality Control”項(xiàng)，彈出“Control Charts”對(duì)話框，選擇其中的“p chart”表示率控制圖，并選擇數(shù)據(jù)組織方式為“Cases are subgroups”。

第三步：?jiǎn)螕簟癉efine”按鈕，將彈出“p，np：Cases Are Subgroups”對(duì)話框，在此將變量“新生兒重度窒息數(shù)”選入“Number Nonconforming”;將變量“年份”選入“Subgroups Defined by”;將“重度窒息率”選入“Identify Points by”;將變量“(每年)活產(chǎn)兒總數(shù)”選入“Sample Size”。

第四步：?jiǎn)螕簟癘ptions”按鈕，打開(kāi)“p，np：Options”對(duì)話框，“Number of Sigmas”表示用于選擇上、下控制線的距離為標(biāo)準(zhǔn)差的多少倍，在此填入“3”，點(diǎn)擊“Continue”。

第五步：?jiǎn)螕簟癈ontrol Rules”按鈕，打開(kāi)“p，np：Control Rules”對(duì)話框，根據(jù)需要選擇檢驗(yàn)尺度。

第六步：?jiǎn)螕簟癉efine”按鈕即完成。

結(jié)果與分析

對(duì)10年產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表上的全部指標(biāo)繪控制圖后選取2個(gè)有代表性的指標(biāo)進(jìn)行比較、分析。

從圖1的觀察中可以直觀的得出2個(gè)結(jié)論：第一，1999年、2000年和2002年的新生兒重度窒息率異常的過(guò)高，超出控制上限，近2年則回落到控制下限以下。第二，自2002年始至今，連續(xù)7年的新生兒重度窒息率呈明顯下降趨勢(shì)。所以這個(gè)指標(biāo)在過(guò)去10年里被認(rèn)定為不穩(wěn)定和超出統(tǒng)計(jì)控制的，是由于受到特殊原因的影響，應(yīng)該引起重視，進(jìn)一步查找原因。結(jié)合產(chǎn)科質(zhì)量年報(bào)表中其他指標(biāo)的分析結(jié)果和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，考慮這個(gè)指標(biāo)的有效控制除了歸因于近年來(lái)胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、以及臀橫位助產(chǎn)術(shù)等陰道助產(chǎn)分娩率的下降和剖宮產(chǎn)率的逐年上升〔5〕，還與胎兒電子監(jiān)護(hù)從2003年起在該區(qū)產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用有關(guān)，胎兒電子監(jiān)護(hù)的應(yīng)用使產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的胎兒宮內(nèi)窘迫能夠得到及時(shí)的診治，從而改善新生兒預(yù)后，降低新生兒窒息的發(fā)生率。

從圖2中，同樣可以直觀的看到該區(qū)10年的新生兒吸入性肺炎發(fā)生率均在控制圖表的上下限范圍內(nèi)變動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)異常點(diǎn)，因而，這個(gè)指標(biāo)被認(rèn)為是穩(wěn)定的。

圖1 近10年廣州市某區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新生兒重度窒息發(fā)生率控制圖表

圖2 近10年廣州市某區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新生兒吸入性肺炎發(fā)生率控制圖表

討 論

通過(guò)運(yùn)用控制圖表處理和分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然控制圖表也是根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)原理構(gòu)造的，但與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相比，有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：第一，控制圖表工具所得出的結(jié)果更直觀。第二，除了可以看出整個(gè)過(guò)程有無(wú)差別(圖上表現(xiàn)為超出統(tǒng)計(jì)控制或呈現(xiàn)異常趨勢(shì))以外，還可以分辨差別的出處，并能結(jié)合其他質(zhì)量控制工具，例如，因果圖和帕拉圖圖表等，找到產(chǎn)生狀況的原因。第三，有預(yù)測(cè)功能，通過(guò)現(xiàn)有圖形的分析和研究可大致預(yù)測(cè)下一步可能的位置。第四，如果我們找出系統(tǒng)失控的原因，并針對(duì)原因采取措施，控制圖表能幫助我們判斷采取措施后該醫(yī)療過(guò)程是否得到改進(jìn)，因而能及時(shí)調(diào)整措施。第五，如果我們需要測(cè)量的指標(biāo)的時(shí)間間隔短一些，例如，月、天、或時(shí)、分，可對(duì)醫(yī)療過(guò)程及時(shí)掌控，進(jìn)行實(shí)時(shí)控制的醫(yī)療質(zhì)量管理，決定何時(shí)需要調(diào)整以“預(yù)防”不良事件的發(fā)生，何時(shí)需要保持原有狀態(tài)以節(jié)約不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而不是單純的終末質(zhì)量管理，建立一個(gè)既可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過(guò)加強(qiáng)過(guò)程管理和發(fā)揮“預(yù)防”作用，以期達(dá)到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的〔1-3，6〕。

然而，控制圖表也存在一定的局限性，它的使用效果通常取決于使用者所掌握的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)控制圖的解析能力。這需要同時(shí)具備相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)的人員才能正確的繪制和解析圖表，因此，在一定程度上局限了控制圖表在醫(yī)療系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。

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