● 劉中勇 李 林 方 家

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在中醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究※

● 劉中勇*李 林▲方 家

目的:探索一套適應(yīng)中醫(yī)的PBL臨床教學(xué)方法，豐富中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)方法。方法:選取見習(xí)、實(shí)習(xí)生800人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組。對照教學(xué)組按照傳統(tǒng)中醫(yī)臨床教學(xué)方法組織見習(xí)、實(shí)習(xí)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)組在同對照組臨床教學(xué)方法基礎(chǔ)上采用問題教學(xué)，比較兩組教學(xué)效果。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)教學(xué)組見習(xí)理論總評考核、實(shí)踐總評考核、轉(zhuǎn)科平均成績、后續(xù)臨床課平均成績優(yōu)于對照教學(xué)組。實(shí)習(xí)理論總評考核、實(shí)踐總評考核、轉(zhuǎn)科平均成績均優(yōu)于對照組。結(jié)論:PBL臨床教學(xué)方法在中醫(yī)臨床教學(xué)中有一定的運(yùn)用價值。

問題教學(xué)法 中醫(yī)臨床教學(xué) 教學(xué)改革

知識經(jīng)濟(jì)時代的到來對中醫(yī)教育事業(yè)的發(fā)展帶來深遠(yuǎn)的影響，作為中醫(yī)知識傳播的主要渠道，中醫(yī)高等教育更面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，打破墨守陳規(guī)，加強(qiáng)創(chuàng)新能力培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)知識的更新，已成為加快中醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展的時代要求。PBL教學(xué)方法由加拿大麥克瑪特大學(xué)霍華德教授于20世紀(jì)60年代最先提出，已為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛采用［1，2］。該方法是以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法。通過研究形成一整套適應(yīng)中醫(yī)的PBL臨床教學(xué)方法，豐富中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)方法;解決中醫(yī)基礎(chǔ)課程與中醫(yī)臨床課程的銜接過渡問題，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生對理論知識的理解，加強(qiáng)實(shí)用性知識的傳授，形成師生雙向交流，優(yōu)化師生關(guān)系，科學(xué)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時地評估教學(xué)效果，提高學(xué)生理論、實(shí)踐水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育發(fā)展目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 學(xué)生構(gòu)成 2007年5月至2010年5月間，選取在江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院見習(xí)、實(shí)習(xí)學(xué)生800人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)教學(xué)組(教改組)、傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)。兩組在人數(shù)、性別、學(xué)歷層次、專業(yè)分布、見習(xí)、實(shí)習(xí)人員構(gòu)成等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1、表2。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 兩組學(xué)生均嚴(yán)格按照見習(xí)、實(shí)習(xí)大綱要求進(jìn)行見習(xí)、實(shí)習(xí)。對照組按照傳統(tǒng)中醫(yī)臨床教學(xué)方法組織見習(xí)、實(shí)習(xí)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)組在同對照組臨床教學(xué)方法基礎(chǔ)上采用問題教學(xué)。(具體方法如下:實(shí)驗(yàn)教學(xué)組每周組織四次采用問題教學(xué)，每次時間長度安排1～2小時，問題設(shè)置以見習(xí)、實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ)，選取基本知識、難點(diǎn)、重點(diǎn)設(shè)置。病例選擇該科室死亡病例、疑難病例、核心期刊報道的經(jīng)典病例、中醫(yī)名著中的驗(yàn)案，由此進(jìn)行引申。討論過程中穿插學(xué)生中具有共性的疑點(diǎn)。教師在整個過程中，不直接給予答案，更多的是進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)，問題解決主要通過學(xué)生自己加以解決。學(xué)生分組進(jìn)行自由組合，每組人數(shù)限定在4～8人之間。)

1.3 效果考核 以各科出科考核成績、技能考核、理論考試為主，將數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS11軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)，比較兩組教學(xué)效果。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)教學(xué)組見習(xí)理論總評考核、實(shí)踐總評考核、轉(zhuǎn)科平均成績、后續(xù)臨床課平均成績優(yōu)于對照組。實(shí)習(xí)理論總評考核、實(shí)踐總評考核、轉(zhuǎn)科平均成績均優(yōu)于對照組。見表3、表4。

表2 學(xué)習(xí)類型及專業(yè)構(gòu)成比較(n)

表1 性別構(gòu)成及學(xué)歷層次比較(n)

表3 見習(xí)成績分析比較(分，±s)

表3 見習(xí)成績分析比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05 。

理論總評考核 實(shí)踐總評考核 轉(zhuǎn)科平均成績 后續(xù)臨床課平均成績教改組 123 88.5 ±3.4* 89.3 ±3.8* 86.5 ±3.4* 87.4 ±3.3組別 n*對照組127 80.3 ±3.2 81.1 ±3.5 81.2 ±3.7 81.6 ±3.7

表4 實(shí)習(xí)成績分析比較(分，±s)

表4 實(shí)習(xí)成績分析比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

理論總評考 實(shí)踐總評考核 轉(zhuǎn)科平均成績教改組 277 85.2 ±3.2* 87.2 ±3.6* 85.3 ±2.7組別 n*對照組275 79.2 ±3.1 80.1 ±3.5 79.5 ±2.5

3 討論

3.1 注重中醫(yī)特色的保持 問題教學(xué)法無疑在中醫(yī)教學(xué)中有著一定的價值，那是否就無可所顧忌呢?回答是肯定的。中醫(yī)能在經(jīng)過歷時五千年發(fā)展而保持旺盛的生命力靠的是什么，正是靠她的特色所在。在進(jìn)行問題教學(xué)時，師生一定要對中醫(yī)整體觀、辨證論治等的中醫(yī)特有和有著一定優(yōu)勢的內(nèi)容有很好的理解掌握，并在進(jìn)行問題教學(xué)時很好地加以應(yīng)用。這樣的問題教學(xué)法才能和中醫(yī)臨床教育很好的融合，相得益彰，突出體現(xiàn)中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。在問題設(shè)置中，應(yīng)當(dāng)宗于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等奠基之作，并由此發(fā)展和升華;經(jīng)典病例可以選取古代名老中醫(yī)醫(yī)籍中的驗(yàn)案，一者可以獲得該病例由發(fā)病、診治到痊愈的整個過程的信息，形成宏觀印象;二者古代名老中醫(yī)驗(yàn)案可信度高，其著書大多出于醫(yī)學(xué)傳承目的，較少存在學(xué)術(shù)造假行為，利于學(xué)生學(xué)習(xí)。如果選用了一定數(shù)量的現(xiàn)階段的疑難病例及死亡病例，在問題設(shè)置中一定要保證中醫(yī)藥問題所占的比重，突出中醫(yī)學(xué)習(xí)特點(diǎn)。

3.2 關(guān)于教師作用的思考 在中國傳統(tǒng)教育觀念中，教師處于絕對的主導(dǎo)地位，即使簡單的一言一行也直接影響到學(xué)生知識的獲取和理解運(yùn)用。而在問題教學(xué)法中教師的地位受到了徹底的“顛覆”，教師不再是這一過程的主體［3，4］，更多的是“置身事外”。在問題教學(xué)中，教師一定要注意將重心轉(zhuǎn)到傾聽學(xué)生的言談中，只有在學(xué)生發(fā)生了劇烈的爭執(zhí)、或無法再深入時加以正確的引導(dǎo)，其他時間更多的是傾聽。

要做到這點(diǎn)并非易事，教師應(yīng)當(dāng)從多個方面下功夫。首先，教師應(yīng)當(dāng)對自身職能進(jìn)行準(zhǔn)確定義，教師職責(zé)在于“傳道，授業(yè)，解惑?！边@一目的的實(shí)現(xiàn)，教師主要精力并不局限于在教書形式，而在于使學(xué)生更多、更好地獲取知識，更好地掌握獲取知識的方法。在這一前提下，教師應(yīng)當(dāng)摒棄重講授的習(xí)慣，重在尋求最好的方法使得學(xué)生掌握知識。其次，教師應(yīng)當(dāng)重視問題教學(xué)法的認(rèn)識、掌握與運(yùn)用。教師要對該方法有一個較全面的認(rèn)識，掌握該方法的實(shí)質(zhì)，把握其重點(diǎn)和難點(diǎn)，協(xié)調(diào)和解決運(yùn)用中存在的與現(xiàn)有、現(xiàn)行方法的矛盾之處。再次，要有創(chuàng)新意識。在較好掌握該教學(xué)方法的前提下，以保證教學(xué)質(zhì)量為條件，充分發(fā)揮自身創(chuàng)造力，大膽進(jìn)行試驗(yàn)，尋求更好地教育模式和教學(xué)方法，使學(xué)生更多、更好地獲取知識，更好的掌握獲取知識的方法，達(dá)到“傳道、授業(yè)、解惑”的效果。

3.3 注重多媒體設(shè)備的應(yīng)用與處理好不善言語的學(xué)生 在問題教學(xué)中，我們要注重既往醫(yī)學(xué)素材的應(yīng)用。語音、影像等多媒體設(shè)備在記憶這些素材時有著很好的作用，且對學(xué)生在問題教學(xué)的討論中往往能給予非常直觀的形象，便于學(xué)習(xí)的進(jìn)行。且學(xué)生群體年輕人占據(jù)絕大多數(shù)，他們接受新生事物能力較強(qiáng)，精通于網(wǎng)絡(luò)、多媒體、數(shù)字技術(shù)，可以在問題教學(xué)的同時組織相關(guān)的興趣小組進(jìn)行各類多媒體資料的收集和整理，發(fā)揮他們的能動性，在收集和整理資料的過程中不斷地找問題，并自己找答案進(jìn)行作答，一步步總結(jié)提高。我們在教改課題研究中出現(xiàn)的問題進(jìn)行篩查、處理時發(fā)現(xiàn):由于問題教學(xué)法本身引起的問題很少，而由于教師對多媒體技術(shù)掌握不足造成了問題教學(xué)法運(yùn)用當(dāng)中的銜接不夠緊密。由此可見，在運(yùn)用之中應(yīng)當(dāng)多掌握多媒體技術(shù)的使用技巧。

在問題教學(xué)中會遇到這樣一個問題，有極少數(shù)不善言語的學(xué)生較難溶入到問題教學(xué)中去。一方面是要考慮到學(xué)生是否在傾聽的過程中就已經(jīng)在腦海中進(jìn)行了相關(guān)問題很好的思考，這一類學(xué)生也能在問題教育中受益，重要的是鼓勵他們多發(fā)言;另一方面是有一些學(xué)生很難適應(yīng)這一教學(xué)方法，對于這一部分學(xué)生教師應(yīng)積極的加以引導(dǎo)，提高他們對這一教學(xué)方法的興趣，盡快地溶入進(jìn)去。教師應(yīng)盡可能多的進(jìn)行教育心理學(xué)學(xué)習(xí)，掌握提問技巧，避免學(xué)生因懼怕回答不正確受到責(zé)罰而逃避問題，應(yīng)當(dāng)以鼓勵方式激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性，對于學(xué)生作答的錯誤也應(yīng)當(dāng)多由同學(xué)的完善來完成作答，教師更多的是加以總結(jié)。同時，教師應(yīng)對每次問題教學(xué)方法的效果作出即時的評判。這一點(diǎn)對于極少數(shù)不愿發(fā)言的學(xué)生更為重要。他們本身具有良好的思維習(xí)慣，對每一個問題會在大腦中進(jìn)行縝密的思考，卻不輕易發(fā)表意見。這時教師進(jìn)行即時評判能對教學(xué)效果作出良好的判斷，避免在教學(xué)中對學(xué)生是否掌握知識沒有能明確的評判，從而影響教學(xué)進(jìn)程。

［1］崔 雷，江秀蘭.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在《醫(yī)學(xué)情報研究方法》教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)圖書館通汛，1998，7(3):38，26.

［2］蘇 維，郭明晶.小組討論式教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法的比較［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，27(4):536 －538.

［3］張效云，董明綱，劉潔.淺談PBL教學(xué)模式［J］.張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，19(3):80 －82.

［4］魯 瑾，徐曉璐.PBL教學(xué)法在臨床病例分析課中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6(3):280 －281.

江西省教學(xué)改革課題《以問題為基礎(chǔ)(PBL)的教學(xué)方法在中醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究》(No:JXJG－07－10－6)

劉中勇，男，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。政府特殊津貼享受者，國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目學(xué)員。中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會常委、副主任委員。先后承擔(dān)、參與科研課題15項(xiàng)，主持國家自然基金2項(xiàng)，省級5項(xiàng)，廳級課題6項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30篇，編著專著3部。

▲通訊作者李林，E－mail:lilin330000@yahoo.com.cn

江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(330006)