吳耿剛

急性上消化道出血的手術(shù)治療與臨床觀察

吳耿剛

目的探討急性上消化道出血原因，根據(jù)臨床診斷制定手術(shù)治療方案。方法 對我科自2006年3月至2009年8月收治的48例急性上消化道出血患者經(jīng)體檢詢問病史，胃鏡檢查，再進(jìn)行手術(shù)治療及病理證實(shí)。結(jié)果除2例患者因晚期胃癌全身衰竭死亡，其余均獲得痊愈，術(shù)后無再出血病例。結(jié)論原因明確的急性上消化道出血，較易作出手術(shù)的決定，而對原因不明的患者，往往猶豫不決，非手術(shù)治療無效時，不應(yīng)進(jìn)行過多檢查而延誤手術(shù)時機(jī)，必要時可作手術(shù)探查。根據(jù)探查結(jié)果，再選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療。

上消化道;出血;手術(shù)

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是較常見的危重急腹癥，患者往往因治療不及時危及生命，病死率高達(dá)8% ～13.7%。對本科自2006年3月至2009年8月被診斷為48例上消化道出血的患者進(jìn)行手術(shù)治療分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例中男32例，女16例。年齡29～63歲，平均47歲。有明確嘔血史者7例，便血史者10例，兼有二者31例。此次發(fā)病歷時最短者2.0 h，最長者24 h。首次出血者16例。一次出血量1500～2000 ml者29例。全組患者入院時血紅蛋白值均低于80 g/L，最低者僅40 g/L。本組中45例伴有休克。出血病因：門脈高壓癥出血30例，胃潰瘍出血9例，胃癌出血3例，十二指腸息肉2例，食管靜曲張破裂4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 首先穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張、恐懼心理，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立靜脈通道，兩路輸液，迅速補(bǔ)充血容量，必要時備血。休息時絕對臥床休息，頭側(cè)向一邊，吸氧。密切觀察生命體征變化，及皮膚色澤、溫度和尿量。注意神志意識，脈搏、血壓的變化并做好記錄，記錄24 h出入量。最后遵醫(yī)囑配合有關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作，并向及家屬交待手術(shù)治療的重要性。

1.2.2 手術(shù)治療 本組48例患者均在出血情況下施行外科手術(shù)，術(shù)前有35例行胃鏡檢查，經(jīng)積極快速輸血，輸液抗休克，以及應(yīng)用止血劑等手術(shù)。對門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血采用三腔管囊袋壓迫止血。待病情稍穩(wěn)定后再行手術(shù)或行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)治療。各術(shù)式的療效見表1。

表1 上消化道出血的手術(shù)方式及療效

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24 h密切觀察患者腹部情況，如腹肌緊張、反跳壓痛等。禁食期內(nèi)由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，常保持切口敷料清潔干燥固定，以免切口發(fā)生感染。同時告訴家屬不遠(yuǎn)離患者，需要陪伴。保持呼吸道通暢，鼓勵做深呼吸。而上輕拍患者背部，幫助祛疾，疾液粘稠者。囑患者出院后多注意休息。根據(jù)病情及早下床活動，腸蠕動恢復(fù)后，禁酒，不吃粗糙和溫度過高過熱的食物。養(yǎng)成良好拔除胃管進(jìn)少量流質(zhì)，少吃多餐進(jìn)易消化食物。最后還應(yīng)注意觀察大便情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2 結(jié)果

本組48例患者中術(shù)后切口開裂3例，感染1例，并發(fā)癥6例。死亡2例，均為晚期胃癌至全身衰竭死亡，其余均獲得痊愈出院。

3 討論

3.1 胃十二指腸潰瘍出血：現(xiàn)仍以胃大部切除術(shù)為主，既可控制出血，也可根治潰瘍。有困難者為十二指腸后壁潰瘍出血的處理，如潰瘍位置很低又不能切除，若單純行病灶曠置術(shù)，則術(shù)后有再出血可能性［1］。我科采用直視下，用絲線作“8”字形深縫出血點(diǎn)血管周圍潰瘍基部的纖維組織或在十二指腸上下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈，達(dá)到可靠的止血后，再行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)，效果良好。

3.2 門脈高壓癥出血 本癥應(yīng)視肝功能情況決定處理方法，目前多主張?jiān)诩毙猿鲅獣r采用斷流術(shù)進(jìn)行治療，斷流術(shù)常用的有賁門周圍血管斷離術(shù)、胃底賁門周圍血管結(jié)扎術(shù)和胃底橫斷術(shù)，以阻斷局部血流，多數(shù)可得以止血。我科多年來主要是采用脾切除-賁門周圍血管斷離術(shù)進(jìn)行治療，效果滿意，很少出現(xiàn)術(shù)后再出血情況。其優(yōu)點(diǎn)是止血徹底，能保證肝臟門脈血流灌注，手術(shù)操作簡便，損傷小，手術(shù)病死率低，易于臨床推廣。

3.3 胃癌出血 手術(shù)切除病灶，不論根治或姑息，是胃癌要爭取的主要治療方法。關(guān)于術(shù)式的選擇要根據(jù)全身情況、腫瘤進(jìn)展程度及其生物學(xué)特性的判斷和剖腹探查后的具體情況而定。概括有以下幾種情況：①根治性切除術(shù)，包括腫瘤及其相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，作胃次全切除或全胃的整塊切除;②姑息性切除術(shù)，對已不能根治，而局部仍可切除者，只要病情許可，無廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)積極作姑息切除，可獲可靠的止血效果;③胃血管縫扎術(shù)，對腫瘤已不能切除，病情又不允許做其他手術(shù)，為了止血，可按胃的血供，確定出血來源，分別縫扎周圍的血管或切開胃直接縫扎、電凝止血。

原因不明的急性上消化道出血：對原因明確的上消化道出血，較易作出手術(shù)決定，但對原因不明的，常猶豫不決。對此類，非手術(shù)治療無效或不佳時，不應(yīng)進(jìn)行過多的檢查而延誤手術(shù)時機(jī)，必要時可作手術(shù)探查［2］。根據(jù)探查結(jié)果，再選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式進(jìn)行治療。

專家指出，通過了解我們能知道引起上消化道急性出血的原因是復(fù)雜的［3］，在治療上也相對復(fù)雜，所以在日常生活中我們不妨注意一些必要的預(yù)防工作：如禁煙、濃茶、咖啡、酗酒、腌制食品等對胃有刺激的食物。應(yīng)注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等，這些都有利于防范急性上消化道出血。

［1］ 吳學(xué)豪，錢小明，孫海晨，等.急性上消化道大出血的外科治療.江蘇醫(yī)藥，1999，26(2)：148-149.

［2］ 嚴(yán)俊年.上消化道出血112例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(27)：4779.

［3］ 程剛，趙利民，王文榮.35例急性上消化道出血外科治療體會.黑龍江醫(yī)學(xué)，2000，4(9)：38-39.

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