吳耿剛
急性上消化道出血的手術(shù)治療與臨床觀察
吳耿剛
目的探討急性上消化道出血原因,根據(jù)臨床診斷制定手術(shù)治療方案。方法 對(duì)我科自2006年3月至2009年8月收治的48例急性上消化道出血患者經(jīng)體檢詢問病史,胃鏡檢查,再進(jìn)行手術(shù)治療及病理證實(shí)。結(jié)果除2例患者因晚期胃癌全身衰竭死亡,其余均獲得痊愈,術(shù)后無再出血病例。結(jié)論原因明確的急性上消化道出血,較易作出手術(shù)的決定,而對(duì)原因不明的患者,往往猶豫不決,非手術(shù)治療無效時(shí),不應(yīng)進(jìn)行過多檢查而延誤手術(shù)時(shí)機(jī),必要時(shí)可作手術(shù)探查。根據(jù)探查結(jié)果,再選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療。
上消化道;出血;手術(shù)
急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞,伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭,是較常見的危重急腹癥,患者往往因治療不及時(shí)危及生命,病死率高達(dá)8% ~13.7%。對(duì)本科自2006年3月至2009年8月被診斷為48例上消化道出血的患者進(jìn)行手術(shù)治療分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組患者48例中男32例,女16例。年齡29~63歲,平均47歲。有明確嘔血史者7例,便血史者10例,兼有二者31例。此次發(fā)病歷時(shí)最短者2.0 h,最長者24 h。首次出血者16例。一次出血量1500~2000 ml者29例。全組患者入院時(shí)血紅蛋白值均低于80 g/L,最低者僅40 g/L。本組中45例伴有休克。出血病因:門脈高壓癥出血30例,胃潰瘍出血9例,胃癌出血3例,十二指腸息肉2例,食管靜曲張破裂4例。
1.2 治療方法
1.2.1 術(shù)前護(hù)理 首先穩(wěn)定患者情緒,消除其緊張、恐懼心理,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立靜脈通道,兩路輸液,迅速補(bǔ)充血容量,必要時(shí)備血。休息時(shí)絕對(duì)臥床休息,頭側(cè)向一邊,吸氧。密切觀察生命體征變化,及皮膚色澤、溫度和尿量。注意神志意識(shí),脈搏、血壓的變化并做好記錄,記錄24 h出入量。最后遵醫(yī)囑配合有關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作,并向及家屬交待手術(shù)治療的重要性。
1.2.2 手術(shù)治療 本組48例患者均在出血情況下施行外科手術(shù),術(shù)前有35例行胃鏡檢查,經(jīng)積極快速輸血,輸液抗休克,以及應(yīng)用止血?jiǎng)┑仁中g(shù)。對(duì)門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血采用三腔管囊袋壓迫止血。待病情稍穩(wěn)定后再行手術(shù)或行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)治療。各術(shù)式的療效見表1。
表1 上消化道出血的手術(shù)方式及療效
1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24 h密切觀察患者腹部情況,如腹肌緊張、反跳壓痛等。禁食期內(nèi)由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),常保持切口敷料清潔干燥固定,以免切口發(fā)生感染。同時(shí)告訴家屬不遠(yuǎn)離患者,需要陪伴。保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)做深呼吸。而上輕拍患者背部,幫助祛疾,疾液粘稠者。囑患者出院后多注意休息。根據(jù)病情及早下床活動(dòng),腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,禁酒,不吃粗糙和溫度過高過熱的食物。養(yǎng)成良好拔除胃管進(jìn)少量流質(zhì),少吃多餐進(jìn)易消化食物。最后還應(yīng)注意觀察大便情況,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。
本組48例患者中術(shù)后切口開裂3例,感染1例,并發(fā)癥6例。死亡2例,均為晚期胃癌至全身衰竭死亡,其余均獲得痊愈出院。
3.1 胃十二指腸潰瘍出血:現(xiàn)仍以胃大部切除術(shù)為主,既可控制出血,也可根治潰瘍。有困難者為十二指腸后壁潰瘍出血的處理,如潰瘍位置很低又不能切除,若單純行病灶曠置術(shù),則術(shù)后有再出血可能性[1]。我科采用直視下,用絲線作“8”字形深縫出血點(diǎn)血管周圍潰瘍基部的纖維組織或在十二指腸上下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈,達(dá)到可靠的止血后,再行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù),效果良好。
3.2 門脈高壓癥出血 本癥應(yīng)視肝功能情況決定處理方法,目前多主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)采用斷流術(shù)進(jìn)行治療,斷流術(shù)常用的有賁門周圍血管斷離術(shù)、胃底賁門周圍血管結(jié)扎術(shù)和胃底橫斷術(shù),以阻斷局部血流,多數(shù)可得以止血。我科多年來主要是采用脾切除-賁門周圍血管斷離術(shù)進(jìn)行治療,效果滿意,很少出現(xiàn)術(shù)后再出血情況。其優(yōu)點(diǎn)是止血徹底,能保證肝臟門脈血流灌注,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,損傷小,手術(shù)病死率低,易于臨床推廣。
3.3 胃癌出血 手術(shù)切除病灶,不論根治或姑息,是胃癌要爭(zhēng)取的主要治療方法。關(guān)于術(shù)式的選擇要根據(jù)全身情況、腫瘤進(jìn)展程度及其生物學(xué)特性的判斷和剖腹探查后的具體情況而定。概括有以下幾種情況:①根治性切除術(shù),包括腫瘤及其相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除,作胃次全切除或全胃的整塊切除;②姑息性切除術(shù),對(duì)已不能根治,而局部仍可切除者,只要病情許可,無廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,都應(yīng)積極作姑息切除,可獲可靠的止血效果;③胃血管縫扎術(shù),對(duì)腫瘤已不能切除,病情又不允許做其他手術(shù),為了止血,可按胃的血供,確定出血來源,分別縫扎周圍的血管或切開胃直接縫扎、電凝止血。
原因不明的急性上消化道出血:對(duì)原因明確的上消化道出血,較易作出手術(shù)決定,但對(duì)原因不明的,常猶豫不決。對(duì)此類,非手術(shù)治療無效或不佳時(shí),不應(yīng)進(jìn)行過多的檢查而延誤手術(shù)時(shí)機(jī),必要時(shí)可作手術(shù)探查[2]。根據(jù)探查結(jié)果,再選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式進(jìn)行治療。
專家指出,通過了解我們能知道引起上消化道急性出血的原因是復(fù)雜的[3],在治療上也相對(duì)復(fù)雜,所以在日常生活中我們不妨注意一些必要的預(yù)防工作:如禁煙、濃茶、咖啡、酗酒、腌制食品等對(duì)胃有刺激的食物。應(yīng)注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間,適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等,這些都有利于防范急性上消化道出血。
[1] 吳學(xué)豪,錢小明,孫海晨,等.急性上消化道大出血的外科治療.江蘇醫(yī)藥,1999,26(2):148-149.
[2] 嚴(yán)俊年.上消化道出血112例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué),2010,31(27):4779.
[3] 程剛,趙利民,王文榮.35例急性上消化道出血外科治療體會(huì).黑龍江醫(yī)學(xué),2000,4(9):38-39.
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