李鍇 肖輝輝 劉細(xì)桂 杜龍 吳安民 鄧孔立

七氟醚吸入聯(lián)合骶管阻滯在小兒斜疝手術(shù)中的應(yīng)用

李鍇 肖輝輝 劉細(xì)桂 杜龍 吳安民 鄧孔立

目的觀察七氟醚吸入聯(lián)合骶管阻滯在小兒斜疝手術(shù)中的麻醉效果。方法 60例年齡2～8歲擇期行斜疝修補(bǔ)術(shù)的患兒，隨機(jī)均分為A、B兩組，A組用七氟醚吸入聯(lián)合骶管阻滯麻醉，B組用氯胺酮麻醉。觀察兩組誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間，誘導(dǎo)時(shí)是否合作，有無喉痙攣、嘔吐、術(shù)中知曉、術(shù)中體動(dòng)和蘇醒期躁動(dòng)。結(jié)果與B組相比，A組誘導(dǎo)時(shí)依從性較好，誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間較短，術(shù)中體動(dòng)和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較低(P＜0.05)，嘔吐和術(shù)中知曉發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論七氟醚吸入聯(lián)合骶管阻滯具有麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快，不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，能較好的應(yīng)用于小兒斜疝手術(shù)。

七氟醚;氯胺酮;骶管阻滯

對(duì)于小兒斜疝手術(shù)以往大多采用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉及維持，但肌內(nèi)注射氯胺酮增加了患兒的恐懼和疼痛，以及麻醉后蘇醒較慢，且有分泌物多、喉痙攣、嘔吐、產(chǎn)生幻覺等不良反應(yīng)。七氟醚用于小兒麻醉也有很多報(bào)道，但七氟醚麻醉蘇醒快，術(shù)后早期常因傷口疼痛引起譫妄躁動(dòng)，有報(bào)道學(xué)齡前兒童發(fā)生率為40%，學(xué)齡兒童為11.5%［1］。為了解決上述兩個(gè)問題，尋求一種既安全有效、不良反應(yīng)少又蘇醒快、術(shù)后無躁動(dòng)的方法，我們自2009年10月開始研究應(yīng)用七氟醚吸入聯(lián)合骶管阻滯麻醉，取得了很好的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期行斜疝修補(bǔ)術(shù)的患兒，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡2～8歲，男32例，女28例，隨機(jī)分為兩組，A組七氟醚吸入聯(lián)合骶管阻滯，B組氯胺酮肌內(nèi)注射然后靜脈維持。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4h。A組通過面罩低流量高濃度半緊閉吸入七氟醚，先排空儲(chǔ)氣囊內(nèi)氣體后再打開七氟醚至刻度6% ～8%，氧流量5 L/min，待患兒意識(shí)消失后開放靜脈，四頭帶固定面罩調(diào)整七氟醚刻度為3%，氧流量為1 L/min。專人觀察呼吸下，取側(cè)臥位，行骶管穿刺，有明顯落空感，回抽無血及腦脊液后緩慢注入1%利多卡因(含1：20萬腎上腺素)6～8 ml/kg。改平臥位，觀察阻滯效果。B組入室前肌內(nèi)注射氯胺酮6 mg/kg，待患兒入睡后抱入室，開放靜脈，間斷靜脈追加氯胺酮1～2 mg/kg維持麻醉。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 觀察兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，誘導(dǎo)時(shí)的依從性，喉痙攣、嘔吐、術(shù)中體動(dòng)、術(shù)中知曉和蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有資料采用SPSS11.5進(jìn)行處理，用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

表1 兩組誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較(min，±s)

表1 兩組誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較(min，±s)

注：與B組比較：*P＜0.05

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間 蘇醒時(shí)間A組 30 2.38±0.19* 5.08±2.32*B組30 5.68±0.99 32.20±8.97

表2 兩組誘導(dǎo)時(shí)的依從性和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(例，%)

根據(jù)以上結(jié)果顯示：兩組患兒年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較，A組的誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間明顯低于B組(P＜0.05)(見表1);B組誘導(dǎo)合作的發(fā)生率明顯低于A組(P＜0.05)，術(shù)中體動(dòng)和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高于A組(P＜0.05)(表2);兩組患兒麻醉過程均平穩(wěn)，均無喉痙攣、嘔吐和術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

七氟醚吸入麻醉具有起效快，麻醉深度易控制、蘇醒迅速的特點(diǎn)。由于其血/氣分配系數(shù)低(0.63～0.69)，吸入麻醉時(shí)起效快，肺活量快誘導(dǎo)法40 s左右患者即可入睡，不隨意運(yùn)動(dòng)少，減少氣道痙攣，術(shù)中維持易調(diào)節(jié);停藥后蘇醒迅速，8 min左右即可蘇醒。但在清醒期常出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)。主要表現(xiàn)為興奮、不安靜、哭鬧及定向障礙的行為，并需要物理約束。目前認(rèn)為躁動(dòng)的發(fā)生主要與疼痛和年齡相關(guān)。七氟醚引起的躁動(dòng)尤其是誘發(fā)患兒術(shù)后躁動(dòng)已有很多研究報(bào)道，但其機(jī)制尚不清楚，因此臨床上預(yù)防措施相對(duì)不一。Sarner［2］等認(rèn)為由于七氟醚吸收和清除迅速，造成麻醉意識(shí)的恢復(fù)非?？?，患者發(fā)生疼痛反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而發(fā)生躁動(dòng)。骶管阻滯是硬膜外阻滯的一種，常用于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童腹部以下手術(shù)，穿刺順利者有確切完美的效果，而且能維持2～3 h。七氟醚吸入復(fù)合骶管阻滯可以增強(qiáng)藥效，減少單一麻醉藥的用量，同時(shí)術(shù)后蘇醒期不會(huì)因?yàn)樘弁炊鹪陝?dòng)。由于小兒術(shù)前一般不能配合完成靜脈穿刺和骶管穿刺。傳統(tǒng)方法常用氯胺酮肌內(nèi)注射作為基礎(chǔ)麻醉，但由于氯胺酮有增強(qiáng)腺體分泌的作用，且誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)呃吐與喉痙攣多見，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn);蘇醒期的精神副作用也令人難以接受［3］。術(shù)中常有不自主的肢體活動(dòng)，追加劑量常使用量達(dá)到較高水平，術(shù)后的不良反應(yīng)更增加了呼吸道管理的難度，本文結(jié)果顯示，七氟醚吸入維持麻醉，并保留自主呼吸，聯(lián)合骶管阻滯取得了良好效果。①在麻醉誘導(dǎo)方面采用七氟醚吸入，既減少肌內(nèi)注射氯胺酮的痛苦和恐慌，較為患兒所接受，又縮短誘導(dǎo)時(shí)間，明顯優(yōu)于B組;②術(shù)中體動(dòng)明顯少于B組，可能與氯胺酮麻醉后肌張力增加有關(guān);③在蘇醒期方面，A組蘇醒快且平穩(wěn)，由于骶管阻滯作用，術(shù)后無疼痛，躁動(dòng)少。B組肌內(nèi)注射氯胺酮起效慢，消除慢，需要麻醉醫(yī)師長時(shí)間監(jiān)護(hù)［4］，且術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高。張維娥［5］報(bào)道的骶管阻滯聯(lián)合1.5%～2%的七氟醚吸入維持麻醉，所有患兒蘇醒后無一例出現(xiàn)躁動(dòng)哭鬧，與本文結(jié)果一致。

綜合上述，七氟醚復(fù)合骶管阻滯麻醉易于被患兒接受，誘導(dǎo)迅速，起效快，恢復(fù)快，麻醉深度易調(diào)控，麻醉過程更平穩(wěn)，為小兒斜疝手術(shù)提供了良好的手術(shù)條件。但必須強(qiáng)調(diào)，患兒自始至終都要有專人嚴(yán)密管理氣道，監(jiān)測(cè)呼吸，謹(jǐn)防缺氧和窒息，以保障患兒安全。

［1］ 苑江，李學(xué)仁，張倩.七氟醚、氟烷分別用于小兒麻醉恢復(fù)期譫妄發(fā)生率的臨床觀察比較.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16：399-401.

［2］ Sarner JB，Levine M，Davis PJ，et al.Clinical characteristics of sevoflurane in children.A comparison with halothane.Anesthesiology，1995，82：38-46.

［3］ 陳伯鑾，曾因明，應(yīng)詩達(dá)，等.靜脈全身麻醉藥.臨床麻醉藥理學(xué)，2000，18：302-305.

［4］ 孫杰，王忠云，丁正年.七氟醚麻醉誘導(dǎo)在患兒全身麻醉中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24：468-470.

［5］ 張維娥，劉奕君.骶管阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉在小兒臍以下手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉雜志，2009，25：1095-1096.

The Sevoflurane Joint Caudal Block in Pediatric Indirect Inguinal Hernia Surgery Anesthesia

LI Kai，XUE Hui-hui，LIU Xi-gui，et al.Anesthesia dep.of the first people’s hsopital of Guiyang county，Hunan 424400，China

ObjectiveTo observe the sevoflurane joint caudal block in pediatric indirect inguinal hernia surgery anesthesia.Methods60 patients aged 2～8 years undergoing elective surgery in children with indirect inguinal hernia repair were randomly divided into A，B groups，A group with sevoflurane and caudal block anesthesia，B group with ketamine anesthesia.Induction and recovery time were observed，induction of co-operation，with or without laryngeal spasm，vomiting，intraoperative awareness，patients in body movement and agitation.ResultsCompared with the B group，A group of good compliance during induction，induction and recovery time shorter，intraoperative body movement and a lower incidence of agitation(P ＜0.05)，vomiting and the incidence of intraoperative awareness without statistical significance.ConclusionSevoflurane inhalation combined with caudal block anesthesia induction，recovery speed，the advantages of fewer adverse reactions，can be better used in children with indirect inguinal hernia surgery.

Sevoflurane;Ketamine;Caudal block

424400湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院麻醉科