郭棟，韓壯，孟儀，徐先立，張濤，薛海鵬

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110001；2.沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨外科，沈陽(yáng) 110041；3.沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院，沈陽(yáng) 110044）

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損的臨床體會(huì)

The Application of Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Post-operative Infection and Skin Defects of Achilles Tendon

郭棟1，韓壯1，孟儀1，徐先立1，張濤2，薛海鵬3

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110001；2.沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨外科，沈陽(yáng) 110041；3.沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院，沈陽(yáng) 110044）

回顧分析我科應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)治療跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損的8例患者，探討VSD技術(shù)治療跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損的療效。

負(fù)壓封閉引流；跟腱感染；皮膚缺損

跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后感染臨床較常見，感染創(chuàng)面常導(dǎo)致跟部皮膚缺損，跟腱外露。由于跟腱部的特殊解剖原因，創(chuàng)面久不愈合，臨床處理起來(lái)比較棘手。我科應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（vacuumsealingdrainage，VSD）技術(shù)治療8例此類患者，均取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自從2009年1月至2010年7月我院骨科收治的8例患者，男6例，女2例。年齡22～48歲。運(yùn)動(dòng)傷6例，其他2例。8例均為跟腱修補(bǔ)術(shù)后感染致皮膚缺損，范圍最大者6.5c m×4.5c m，最小者為2.0c m×1.5c m，均選用VSD敷料（商品名：維斯第）和粘貼薄膜。VSD敷料是一種白色泡沫型合成敷料，成分為聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA），無(wú)刺激性，無(wú)免疫活性，耐腐蝕，抗張力強(qiáng)，有良好的吸附性和透水性。粘貼薄膜為半透膜，具有良好的透氧性和透濕性能，同時(shí)能防水，防止細(xì)菌入侵。負(fù)壓引流裝置采用病房中心負(fù)壓引流裝置，維持40～60k P a的負(fù)壓。

1.2 手術(shù)治療

（1）徹底清創(chuàng)，清除所有壞死組織以及外露的線頭，無(wú)菌生理鹽水沖洗；（2）根據(jù)創(chuàng)面的大小選擇并修剪VSD敷料，75%乙醇清洗創(chuàng)面周圍皮膚后用無(wú)菌干紗布擦干，將VSD敷料充分與創(chuàng)面接觸，不留死腔，半透粘貼薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面；（3）引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓在40～60k P a，接通負(fù)壓后VSD敷料塌陷，半透薄膜下無(wú)液體、氣體積聚。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)負(fù)壓裝置是否持續(xù)處于有效狀態(tài)；（4）5～7d后打開創(chuàng)面，如無(wú)炎癥，肉芽新鮮，可行中厚皮瓣游離植皮或行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋。若創(chuàng)面感染嚴(yán)重，肉芽生長(zhǎng)不滿意，可再次行VSD技術(shù)，直到創(chuàng)面肉芽新鮮，組織無(wú)水腫及滲出時(shí)再行植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］

采用國(guó)際通用的Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：患者無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑減少≤1c m，背伸或跖屈角度減少≤5°；（2）良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少≤3c m，背伸角度減少在5～10°，跖屈角度減少在5～15°；（3）差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少>3c m，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少>15°。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月。8例患者感染均得到控制，其中5例經(jīng)負(fù)壓封閉引流5～7d后，行游離植皮，創(chuàng)面愈合。3例行VSD技術(shù)2～3次，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮，無(wú)水腫滲出，行植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后愈合。平均使用VSD技術(shù)1.5次，創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為17d。

根據(jù)Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組獲優(yōu)7例，良1例。優(yōu)良率100%，無(wú)創(chuàng)面再次裂開或感染（圖1）。

3 討論

3.1 跟腱解剖學(xué)特點(diǎn)與術(shù)后感染原因

跟腱起自小腿中1/3，自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方4c m為最窄最厚，然后逐漸展寬直達(dá)附著點(diǎn)。跟腱的止點(diǎn)位于皮下，其上方跟腱前后面各有一個(gè)滑囊。跟腱的周圍有疏松的網(wǎng)狀組織，稱作腱周組織，連接肌腱及周圍筋膜，其中含有血管網(wǎng)。跟腱的背側(cè)有7～8層潤(rùn)滑層，各層均有獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)血管，層與層之間有血管通行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，層與層之間可以滑動(dòng)［2］。

跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后傷口難以愈合，易發(fā)生切口感染，其原因［3，4］主要有：（1）跟腱位置表淺，僅被皮膚和皮下筋膜覆蓋，皮膚血供較少。陳舊性跟腱斷端瘢痕較多，瘢痕組織內(nèi)部血供較差，易發(fā)生感染；（2）術(shù)中操作不規(guī)范，采取后正中切口，術(shù)中過(guò)多使用電刀，暴力性剝離組織，造成真皮下血管網(wǎng)破壞，影響組織血供。術(shù)中止血不徹底，組織充血水腫。術(shù)后踝關(guān)節(jié)過(guò)度跖曲位石膏固定，跟腱部皮膚皺折過(guò)重，影響皮膚切口邊緣血運(yùn)造成皮膚壞死；（3）患者自身對(duì)縫線有異物反應(yīng)，線結(jié)過(guò)多引起皮膚壞死和感染。

3.2 VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制

VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要有：（1）增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。陳紹宗［5］研究證實(shí)VSD增加創(chuàng)面血供的原因是：使用VSD后，毛細(xì)血管口徑增大、新生加速，微循環(huán)血量加大，顯著改善創(chuàng)緣皮膚的血供；Morykwas等［6］研究發(fā)現(xiàn)施加負(fù)壓后局部血流速度及創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前明顯增大。另外，認(rèn)為負(fù)壓所具有的機(jī)械牽張力是刺激肉芽組織形成的必要條件［7］；（2）VSD技術(shù)可調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，促進(jìn)周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等［8］，以影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合。近年的研究認(rèn)為，原癌基因在早期胚胎發(fā)育、細(xì)胞生長(zhǎng)控制、細(xì)胞分化和組織修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。在VSD促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的過(guò)程中，能快速啟動(dòng)皮膚創(chuàng)面的愈合過(guò)程，減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速［9］；（3）減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性［10］；（4）VSD技術(shù)可以清除傷口的細(xì)菌，F(xiàn)rykberg等［11］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，在使用VSD技術(shù)治療的傷口組織含菌量顯著減少。同時(shí)，封閉的環(huán)境還可以避免交叉感染。

3.3 跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損的治療現(xiàn)狀

跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損臨床較常見，由于跟腱部的特殊解剖特點(diǎn)，感染后創(chuàng)口難以愈合，皮膚缺損常常需要植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。有學(xué)者［12］主張采用帶血管蒂島狀皮瓣覆蓋跟部皮膚缺損，安全且療效較好，但對(duì)吻合血管的顯微外科技術(shù)要求較高，有一定的失敗率。秦紹春等［13］采用跟外側(cè)皮瓣移位修復(fù)跟腱斷裂術(shù)后感染創(chuàng)面，認(rèn)為其皮瓣組織致密，耐磨性好，抗感染能力強(qiáng)，但由于供區(qū)血運(yùn)差，游離植皮覆蓋時(shí)不易成活。另外，踝內(nèi)側(cè)筋膜瓣修復(fù)皮膚缺損也有文獻(xiàn)報(bào)道［14］。無(wú)論采用哪一種方法覆蓋跟腱部的皮膚缺損，都應(yīng)該控制感染，徹底清除創(chuàng)面，待新鮮肉芽長(zhǎng)出。目前臨床主要通過(guò)全身用藥，局部創(chuàng)面換藥、沖洗的方式控制感染，此傳統(tǒng)換藥方式有清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)、感染控制不徹底、易引起交叉感染、新鮮肉芽生長(zhǎng)緩慢等缺點(diǎn)。而跟腱外露時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng)，增加了跟腱壞死的風(fēng)險(xiǎn)；清創(chuàng)不徹底，增加植皮或皮瓣覆蓋術(shù)后失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 VSD技術(shù)應(yīng)用于跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損的優(yōu)點(diǎn)

（1）可以徹底地清除創(chuàng)面及滲出液，保持創(chuàng)面清潔。封閉狀態(tài)可以有效防止細(xì)菌侵入，避免發(fā)生交叉感染；（2）VSD技術(shù)可以增加創(chuàng)面血供，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為跟腱部皮膚缺損處植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋提供良好的基礎(chǔ)；（3）VSD技術(shù)縮短治療時(shí)間，可使創(chuàng)面清潔的時(shí)間比常規(guī)換藥減少一半；減少跟腱外露的時(shí)間，降低跟腱壞死的風(fēng)險(xiǎn)。此外還減少病人換藥的痛苦，減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)等［15］。

3.5 我們的臨床體會(huì)

跟腱斷裂的治療過(guò)程中易發(fā)生切口感染，由此引起的局部皮膚缺損比較常見。傳統(tǒng)的治療方法由于清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)，感染控制不徹底，肉芽生長(zhǎng)緩慢等常常導(dǎo)致皮瓣覆蓋或植皮失敗，從而使治療時(shí)間延長(zhǎng)，跟腱壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加等。我們應(yīng)用VSD技術(shù)治療了8例跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損，取得了良好的效果，不但增加了皮瓣覆蓋及植皮的成活率，而且相對(duì)縮短了治療時(shí)間，減少了功能障礙的發(fā)生率，也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此我們認(rèn)為在治療跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損的過(guò)程中，VSD技術(shù)是一種有效、實(shí)用的方法，值得在臨床推廣。

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（編輯武玉欣，英文編輯鄭華川）

R459.2；R619.3

B

0258-4646（2011）01-0086-03

郭棟（1986-），男，碩士研究生.

韓壯，E-mail：jellyxizhilang@126.com

2010-08-16