袁茂勇,陳婭玲,揭小蘭,宋 歡

(萬載縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西萬載336100)

隨著我國剖宮產(chǎn)率的逐漸上升及子宮手術(shù)的增多,瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)也隨之增多。對(duì)于中期引產(chǎn)的方法眾多,但國內(nèi)沒有統(tǒng)一的方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)。常規(guī)方法被瘢痕子宮被列為相對(duì)或絕對(duì)禁忌。所以尋求一種既安全又有效的方法是婦產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的一個(gè)課題。萬載縣婦幼保健院采用小劑量利凡諾爾配伍米非司酮對(duì)瘢痕子宮患者行中期妊娠引產(chǎn),取得良好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年12月,本院共收治身體健康、自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮患者36例,年齡22～40歲,平均31歲,孕周14～26+6周。其中行1次子宮手術(shù)者30例,行2次子宮手術(shù)者6例;2年內(nèi)手術(shù)史者8例,大于2年手術(shù)史者28例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,觀察組20例,對(duì)照組16例;另選正常子宮妊娠者88例為正常組。3組在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

引產(chǎn)前對(duì)各組患者進(jìn)行全身體格檢查,化驗(yàn)血、尿常規(guī),凝血功能、肝腎功能均正常。并行B超檢查確定胎齡,排除胎盤前置。觀察組于第1天給予米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司,批號(hào):43050904)200 mg空腹頓服,24 h后給予利凡諾爾(廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):070805)50 mg羊膜腔內(nèi)注射;對(duì)照組和正常組按常規(guī)行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾100 mg引產(chǎn)。各組胎盤娩出后均給予縮宮素10 U肌內(nèi)注射。

1.3 禁忌證

B超檢查胎盤位置過低、前置或胎盤位于手術(shù)瘢痕的位置時(shí)禁用;對(duì)利凡諾爾過敏者禁用。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

分娩發(fā)動(dòng)時(shí)采用Bishop宮頸成熟度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)分?！?分為宮頸成熟。

1.5 觀察指標(biāo)

從注射利凡諾爾后開始計(jì)算時(shí)間,觀察3組分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量,胎盤、胎膜殘留量,產(chǎn)道損傷、分娩發(fā)動(dòng)時(shí)的宮頸成熟情況以及藥物的不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、陰道出血等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)結(jié)果

觀察組在72 h內(nèi)均引產(chǎn)成功,成功率為100%;對(duì)照組在72 h內(nèi)有1例引產(chǎn)未成功,而改用其他方法,成功率93.1%;正常組有3例72 h內(nèi)引產(chǎn)未成功而改用其他方法,成功率96.6%。3組分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間比較見表1。

表1 3組分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和產(chǎn)程時(shí)間的比較±s,h

表1 3組分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和產(chǎn)程時(shí)間的比較±s,h

*P＜0.01與對(duì)照組、正常組比較;#P＞0.05與正常組比較。

組別n分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間產(chǎn)程時(shí)間觀察組2022.12±3.23*6.20±3.42*對(duì)照組1630.45±4.20#9.32±2.48#正常組8829.28±3.95 8.82±4.20

2.2 胎盤、胎膜娩出,產(chǎn)后出血及軟產(chǎn)道損傷情況

胎盤自然娩出24 h行清宮術(shù)計(jì)算殘留量,觀察組產(chǎn)后出血＜400 mL;對(duì)照組中有2例產(chǎn)后出血超過500 mL,無宮頸裂傷;正常組有3例產(chǎn)后出血超過500 mL,其中有1例宮頸裂傷者出血超過800 mL。各組胎盤、胎膜殘留,產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷情況比較見表2。

表2 3組胎盤、胎膜殘留,產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷情況的比較

2.3 2組宮頸成熟情況的比較

在分娩發(fā)動(dòng)時(shí)采用Bishop宮頸成熟度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分(對(duì)照組及正常組分別有1例和3例在72 h內(nèi)未發(fā)作,未列入統(tǒng)計(jì))。觀察組宮頸全部成熟,與對(duì)照組、正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 3組宮頸成熟度的比較

2.4 藥物不良反應(yīng)

觀察組有7例出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐,4例出現(xiàn)少量陰道出血,未作處理,未影響治療。對(duì)照組、正常組無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

中期妊娠引產(chǎn)是對(duì)計(jì)劃外妊娠者終止妊娠的彌補(bǔ)措施。主要包括利凡諾爾引產(chǎn)、水囊引產(chǎn),米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)以及天花粉結(jié)晶蛋白引產(chǎn)和剖宮取胎等幾種方法。它們各有利弊及適應(yīng)證、禁忌證。其中利凡諾爾引產(chǎn)為最常用的方法,其成功率可達(dá)98%[2],但禁用于2年內(nèi)子宮手術(shù)史者;水囊引產(chǎn)亦禁用于瘢痕子宮者。米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn),成功率約85%～95%[2]。而天花粉結(jié)晶引產(chǎn)和剖宮取胎在臨床上較少應(yīng)用。各種引產(chǎn)都有可能導(dǎo)致子宮損傷,包括子宮破裂或不全破裂、宮頸裂傷和穹窿部裂傷,發(fā)生率約為1%[2]。對(duì)于瘢痕子宮者,瘢痕處纖維組織增生,彈性差更容易導(dǎo)致子宮損傷。

利凡諾爾是一種強(qiáng)力殺菌劑,注入羊膜腔后,除因增加宮腔容積,引起機(jī)械作用,藥物本身對(duì)子宮有明顯的興奮作用,能刺激子宮肌肉收縮,使胎兒死亡而流產(chǎn)。但由于中期妊娠宮頸受孕激素的影響,其成熟度差,宮頸不易擴(kuò)張,強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,更易導(dǎo)致產(chǎn)道裂傷,而致產(chǎn)后出血。而瘢痕子宮的瘢痕更經(jīng)不起強(qiáng)烈的宮縮。從本研究中亦可看出,單用利凡諾爾引產(chǎn),出血量明顯多于觀察組和正常組,這可能是子宮瘢痕處的輕微裂傷所致。米非司酮是一種抗孕激素藥物,可以阻止孕激素活性,打破雌孕激素的比例,使蛻膜細(xì)胞和子宮肌層合成和釋放前列腺素,以增強(qiáng)子宮肌肉的收縮使宮頸擴(kuò)張。米非司酮通過抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱,分解增強(qiáng),而促使宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張。并且米非司酮在用藥后36～48 h最有效[3]。

本研究根據(jù)利凡諾爾的子宮收縮作用和米非司酮的軟化宮頸作用,觀察組于第1天給予米非司酮200 mg空服頓服以使宮頸提前軟化,24 h后給予小劑量的利凡諾爾50 mg羊膜腔內(nèi)注射以誘發(fā)并增強(qiáng)宮縮。這樣,有效的宮縮就更能使軟化的宮頸擴(kuò)張,利于胎兒及其附屬物的娩出,以縮短產(chǎn)程,減輕宮縮對(duì)子宮瘢痕的影響,從而減少子宮損傷,減少出血及減少胎盤、胎膜的殘留,是一種對(duì)瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的既安全又有效的方法。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:197.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社;2004:2854-2861.

[3] 范惠敏,高亞紅,熊蕙.米非司酮配伍利凡諾在妊娠中期引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(7):44-45.