彭 浩,陳華麗

(宜豐縣人民醫(yī)院a.麻醉科;b.B超室,江西宜豐336300)

肥胖患者因大量脂肪堆積和體表標志不明顯,異感法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常阻滯不完善,甚至阻滯失敗,超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯,可直觀了解穿刺部位神經(jīng)和血管的結(jié)構,引導穿刺針進入臂叢鞘,觀察藥物擴散的部位及規(guī)律因而成功率高,并發(fā)癥少已廣泛應用[1],但對于肥胖患者在超聲引導下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果卻少有報道。本文旨在探討超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇年齡18～60歲,ASAⅠ-Ⅱ級肥胖患者60例,男40例,女20例,按隨機數(shù)字表法分為異感組和超聲定位組,每組30例。肥胖的判定方法:BMI≥30 kg·m-2且尚未超過標準體質(zhì)量100%或45 kg[2]。

1.2 麻醉方法

術前30 min常規(guī)肌注力月西2 mg、長托寧1.0 mg,入室后多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測,同時開放外周靜脈。

異感組:從環(huán)狀軟骨向后作一水平線,與肌間溝交叉點處進針,針尖指向骶部,反復調(diào)整穿刺針的方向直至引出上肢異感后注入0.5%的羅哌卡因30 mL。

超聲定位組:采用B超定位,頻率為10～12 MHz的線形探頭,先在皮膚上涂抹滅菌耦合劑,再將超聲探頭以無菌手套包裹后垂直于肌間溝處定位。B超引導9號長針從探頭外側(cè)約2 cm處進針。根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌及周圍血管橫向斷面成像判斷肌間溝臂叢的位置。表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的多個形成橢圓形的低回聲處,周邊被高回聲暈圍繞,將穿刺針推近臂叢神經(jīng)根,然后注入0.5%羅哌卡因15 mL,稍微改變方向,同樣操作注入0.5%羅哌卡因15 mL。

1.3 觀察指標

1)注藥后30 min內(nèi),每3 min進行一次麻醉效果評定,感覺阻滯以針刺法測定,運動阻滯用Bromage改良法測定。2)麻醉效果按照神經(jīng)阻滯評級標準[3]進行評定。Ⅰ級:阻滯范圍完善,患者無痛、安靜。Ⅱ級:阻滯范圍欠完善,患者有痛苦表情。Ⅲ級:阻滯范圍不完善,患者出現(xiàn)呻吟、躁動,用藥后有所改善,但不夠理想。Ⅳ級:麻醉失敗,需改其他麻醉才能完成手術。阻滯成功率=(Ⅰ級+Ⅱ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)記錄阻滯過程中的并發(fā)癥,包括局部血腫、局麻藥中毒、Horner綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、BMI、手術部位等差異無統(tǒng)計學意義(表1)。超聲定位組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)起效時間明顯短于異感組(表2),超聲定位組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)阻滯成功率明顯高于異感組(表3),手術麻醉效果超聲定位組明顯好于異感組(表4)。

異感組:局部血腫2例,局麻藥中毒1例,Hornar綜合征3例。超聲定位組:無局部血腫,無局麻藥中毒,Hornar綜合征1例。

表1 2組患者基本資料的比較

表2 2組感覺阻滯起效時間的比較±s,min

表2 2組感覺阻滯起效時間的比較±s,min

*P＜0.01與異感組比較。

組別n肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)異感組308.40±3.07.08±2.7625±4.520±3.0超聲定位組308.57±3.16.85±2.4015±2.18*13±2.08*

表3 2組不同神經(jīng)和支配區(qū)感覺完全阻滯情況

表4 2組麻醉效果的比較

3 討論

臂叢神經(jīng)在肌間溝水平分為上、中、下3干,傳統(tǒng)異感法肌間溝臂叢阻滯主要阻滯上干和中干,而下干阻滯不完善,已有研究證實在超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯能明顯提高正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的成功率[4],肥胖患者由于其脂肪堆積和體表標志不明顯在肌間溝臂叢阻滯中定位更困難,阻滯失敗率更高。本文采用了10～12 MHz超聲引導,因此能看到肌間溝臂叢神經(jīng)圖像,從而準確引導穿刺針進入臂叢鞘完成阻滯,因而大大提高了阻滯的成功率。本研究正中神經(jīng)和尺神經(jīng)阻滯成功率超聲定位組分別為60%、40%,而異感組分別為40%、20%,超聲定位組顯著高于異感組。因為在超聲引導下穿刺針更接近于神經(jīng),起效時間超聲定位組明顯短于異感組,且在超聲下定位局麻藥大部分注入臂叢鞘內(nèi),外滲局麻藥減少,所以相應并發(fā)癥也隨之減少。

本研究超聲引導法阻滯成功率為90.0%;李挺等[4]以10～14 MHz超聲行鎖骨上臂叢神經(jīng)多靶點阻滯40例,成功率為97%;N.S.Sandhu等[5]采用2.5 MHz超聲實施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯126例,成功率為90.4%,三者的研究結(jié)果略有區(qū)別。筆者認為可能由于肥胖患者脂肪組織相對較多,臂叢神經(jīng)鞘與皮膚之間的距離相對較長,因而超聲分辨率低造成的,當然與超聲成像質(zhì)量和阻滯部位及超聲操作者經(jīng)驗也有一定的關系。

[1] Chan V W.Applying ultrasound imaging to interscaene brachial plexus block[J].Reg Anesth Pain Med,2003,28(4):340-343.

[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1630-1636.

[3] 林苓,王翔鋒.神經(jīng)刺激器在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯的應用[J].福建醫(yī)科大學學報,2007,41(2):162-165.

[4] 李挺,吳道珠,徐旭仲,等.上肢手術病人超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志,2006,26(2):126-129.

[5] Sandhu N S,Capan L M.Ultrasound-guidedintracla vicular brachial plexus block[J].Br J Anaesth,2002,89(2):254-259.