胡尚偉

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌330006）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8月至2011年3月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治5例難治性癲，其中男1例，女4例；年齡14～30歲，平均23.2歲，發(fā)病年齡2～11歲（平均7.6歲）。均經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期多種抗癲藥物聯(lián)合治療，仍發(fā)作頻繁，頻率均為每月8次以上。

表1 5例患者臨床表現(xiàn)

1.2 術(shù)前檢查和評(píng)估

本文5例患者M(jìn)RI均顯示雙側(cè)顳葉海馬病變，經(jīng)過(guò)上述非侵襲性檢查，能夠明確為顳葉癲，但均不能確定起源灶側(cè)別或是否雙側(cè)起源，于是再通過(guò)立體定向技術(shù)，行經(jīng)枕向雙側(cè)海馬深部電極置入術(shù)，部分病例同時(shí)行雙顳鉆孔條狀電極埋置術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)程V－EEG監(jiān)測(cè)，獲得3次以上較明確的發(fā)作期腦電圖，綜合上述進(jìn)行分析，定位癲起源側(cè)及起源灶。檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 5例患者術(shù)前檢查及定位

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，確定手術(shù)方法及選擇適合的手術(shù)入路，術(shù)中應(yīng)用皮層腦電監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步驗(yàn)證異常放電的位置和范圍，以及切除或神經(jīng)調(diào)控手術(shù)后的異常放電改變情況。切除的組織送病理檢查。術(shù)后隨訪半年以上，根據(jù)Engels術(shù)后效果分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

5例患者手術(shù)方式及病理結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 5例患者手術(shù)方式及病理結(jié)果

3 討論

因?yàn)殡p側(cè)顳葉海馬缺失會(huì)造成嚴(yán)重的認(rèn)知及記憶障礙，所以一般認(rèn)為僅有一側(cè)前顳葉海馬擁有手術(shù)機(jī)會(huì)［3］。臨床上有時(shí)遇見(jiàn)雙側(cè)顳葉及海馬均有病變的病例，而且在癥狀學(xué)表現(xiàn)上定側(cè)信息不明，頭皮腦電表現(xiàn)雙側(cè)顳部甚至彌散棘波、尖波，對(duì)此類患者的診治是外科治療癲的巨大挑戰(zhàn)。

本文5例患者中的例1、2、4、5，可能是巧合原因，也可能提示海馬硬化的強(qiáng)大致性，在顱內(nèi)電極術(shù)后，經(jīng)V－EEG確定的致起源灶都定位在明顯海馬硬化一側(cè)。對(duì)于此類患者，行海馬硬化側(cè)標(biāo)準(zhǔn)前顳葉海馬杏仁核切除，或神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，術(shù)后均達(dá)到理想的效果，也沒(méi)有引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是，沒(méi)有任何一種評(píng)估方法能夠完全準(zhǔn)確，還需要全面評(píng)估及綜合考慮，不能只注重單一的檢查結(jié)果。如本文例3例顱內(nèi)電極定位的起源區(qū)域?yàn)榕c病灶及明顯海馬硬化側(cè)相對(duì)的左側(cè)，考慮到癲的起源及傳播機(jī)制均不完全明確等因素，筆者術(shù)前的思路是：若對(duì)患者切除左側(cè)顳葉及海馬的話，會(huì)造成嚴(yán)重的后遺癥，肯定不可行。實(shí)際只行右顳外側(cè)病灶切除術(shù)，是考慮觀察術(shù)后療效：如果患者術(shù)后癲發(fā)作有改善，雖可能效果不滿意，但可以進(jìn)一步再評(píng)估。若能明確右側(cè)海馬硬化起源，則可再次手術(shù)行右前顳葉海馬切除術(shù)；如果患者術(shù)后癲發(fā)作無(wú)改善，進(jìn)一步評(píng)估能明確為左側(cè)起源，則患者仍有行神經(jīng)調(diào)控等治療的機(jī)會(huì)。幸運(yùn)的是，此患者術(shù)后右顳外側(cè)病變的病理報(bào)告為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，切除后患者無(wú)癲發(fā)作。但由于隨診時(shí)間僅有6個(gè)月，相對(duì)較短，仍需繼續(xù)觀察治療效果。

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