李 蓉 李 飛(上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438)

抗抑郁治療對老年腦梗死患者腦血流的影響

李 蓉 李 飛1(上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438)

目的 研究抗抑郁治療對老年腦梗死患者腦血流量的影響。方法 首次發(fā)病1個月后的老年腦梗死患者120例，隨機分為抗抑郁治療組和對照組各60例，抗抑郁治療組予心理干預(yù)和鹽酸舍曲林50～100 mg，1次/d，口服。兩組治療前和治療后4 w、12 w進行神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)、日常生活活動能力(ADL)和HAMD等量表評估，以及經(jīng)顱三維多普勒(TCD)檢查。結(jié)果 抗抑郁治療組腦梗死患者治療后4、12 w HAMD評分為10.5±4.8和7.9±2.1，明顯低于治療前和對照組;NIHSS評分為15.7±4.2和14.1±3.2，ADL評分68.7±14.8和75.6±12.7，與對照組比較顯著提高(P＜0.05～0.01)。兩組治療4 w和12 w后腦血流量均改善，但治療組尤為顯著，明顯高于對照組(P＜0.05～0.01)。結(jié)論 抗抑郁治療可以明顯提高急性腦梗死患者腦血流量，改善患者抑郁癥狀和預(yù)后。

腦梗死;抑郁;治療;腦血流

國內(nèi)外學(xué)者對抑郁癥患者腦血流的變化進行了大量研究〔1，2〕，而抗抑郁治療對老年腦梗死并發(fā)抑郁患者腦血流的影響少見報道〔3〕。本院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月至2011年5月采用經(jīng)顱三維多普勒(TCD)測定了伴抑郁狀態(tài)的腦梗死患者抗抑郁治療前后腦血流變化。

1 資料與方法

1.1 對象 120例首次發(fā)病1個月后的老年腦梗死患者，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，意識清晰，無明顯理解障礙且愿意配合檢查，未曾服用抗抑郁、安眠、鎮(zhèn)靜藥物。除外其他慢性神經(jīng)疾病病史者，有腦和/或其他部位腫瘤者，有抑郁癥病史或其他精神疾病病史者，有抑郁癥或其他精神疾病家族史者，近3個月曾服用抗抑郁藥物者，近1個月嚴(yán)重失眠和/或服用安眠鎮(zhèn)靜類藥物者，嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷和年齡＜60歲或＞80歲患者。隨機將患者分為抗抑郁治療組60例，其中男28例，女32例，平均年齡(67.4±5.1)歲;基底節(jié)區(qū)病灶27例，腦葉病灶8例，多發(fā)性病灶25例;伴高血壓47例，伴糖尿病25例;對照組60例，其中男25例，女35例，平均年齡(66.2±6.5)歲;基底節(jié)區(qū)病灶31例，腦葉病灶10例，多發(fā)性病灶19例;伴高血壓44例，伴糖尿病21例。兩組患者性別、年齡、梗死部位及大小無顯著差異，以往疾病和伴發(fā)疾病積分〔治療組(3.4±1.0)vs對照組(3.2±0.9)〕以及神經(jīng)功能缺損評分〔治療組(14.3±4.5)vs對照組(13.7±5.1)〕差異無顯著意義(P＞0.05)，故可比性強。

1.2 量表評定 臨床量表評定由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(一名為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，一名為主治醫(yī)師)組成。研究進行前經(jīng)過2 w系統(tǒng)培訓(xùn)，能熟練地掌握HAMD和NIHSS量表使用方法，并進行量表評分的預(yù)試驗，一致性良好。采用17項版本HAMD量表對受試者進行測試評分，總分≥8分存在抑郁。分別于入院時和抗抑郁治療后4 w對患者進行評定。

2.1 抗抑郁治療4 w對腦梗死患者腦血流的影響 治療4 w時兩組患者腦血流情況均比治療前改善(P＜0.05～0.01)，且兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.05～0.01)。見表1。

2.2 抑郁癥狀改善程度對腦梗死患者腦血流量的影響 以HAMD評分減少＞50%作為顯效標(biāo)準(zhǔn)，治療12 w后，治療組患者抑郁癥狀改善明顯31例，占 51.7%;對照組 17例，占28.3%，χ2=6.81，P＜0.05，治療組顯效患者腦血流改善明顯優(yōu)于同組療效不佳患者。見表2。

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)程度對腦梗死患者腦血流量的影響 以NIHSS評分減少＞45%作為顯效標(biāo)準(zhǔn)，治療12 w后，治療組抗抑郁治療后患者神經(jīng)功能恢復(fù)顯效者23例，占38.3%;對照組顯效 13 例，占21.7%，χ2檢驗，χ2=3.96，P ＜0.05，治療組神經(jīng)功能恢復(fù)顯效者腦血流改善明顯優(yōu)于差效患者(P＜0.05～0.01)。見表3。

1.3 檢查方法 腦血流檢查使用TCD檢查。采用德國EME 3D-TCD儀，2 MHz探頭置于顳窗及枕窗，探測大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)及椎基底動脈(VA、BA)，并通過揚聲器監(jiān)測血管雜音。輸入計算機記錄各血管的平均流速 (Vm)、收縮期峰值流速(Vp)、舒張期末流速(Vd)及脈動指數(shù)(PI)等參數(shù)，貯存并打印彩圖〔4〕。

1.4 治療方法 所有腦梗死患者根據(jù)病情和伴發(fā)疾病情況給予抗血小板、降血壓、控制血糖以及調(diào)脂治療等。

1.4.1 心理治療 心理干預(yù)采用集體心理治療和個人心理治療相結(jié)合的方法，以社區(qū)腦梗死俱樂部平臺，采用座談和講課的方式進行，且要求家屬參加。集體治療每周1次，每次1 h，包括心理支持、認(rèn)知干預(yù)、放松治療、語言功能鍛煉、安全防護和糾正不良生活習(xí)慣與行為方式。

1.4.2 抗抑郁藥物治療 美國輝瑞公司生產(chǎn)的鹽酸舍曲林(商品名左洛復(fù))，開始劑量每日50 mg，無明顯不良反應(yīng)后，3 d后劑量調(diào)整為每日100 mg頓服。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，臨床療效采用Ridit分析，采用SPSS11.0軟件。

2 結(jié)果

表1 抗抑郁治療前后腦梗死患者腦血流量比較(± s，cm/s)

表1 抗抑郁治療前后腦梗死患者腦血流量比較(± s，cm/s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

項目 治療組治療前 治療后4 w 治療后12 w 12 w ACA Vp 55.7±8.3 59.2±7.11)3) 61.4±8.12)3) 56.2±7.4 57.1±8.1 59.2±6.41)對照組治療前 治療后4 w 治療后Vm 48.4±7.2 50.5±6.41) 53.1±6.22)3) 49.2±6.4 49.9±6.5 51.2±5.31)Vd 41.2±4.4 46.7±5.22)3) 49.1±4.82)4) 40.8±4.6 43.2±4.11) 46.6±3.92)MCA Vp 56.6±7.4 60.5±8.12)3) 61.6±7.42)3) 55.1±7.3 56.6±7.4 57.1±6.21)Vm 51.4±6.9 55.6±7.42)3) 56.8±6.82) 51.6±7.1 52.1±7.2 54.1±7.41)Vd 45.7±5.2 48.1±4.61)3) 50.1±5.22)3) 46.1±4.8 47.2±4.2 47.2±4.8 PCA Vp 44.9±4.1 45.3±3.1 48.2±4.42)4) 43.9±3.8 44.2±4.7 45.1±3.71)Vm 41.7±4.9 45.5±4.72)3) 47.3±5.12)3) 42.5±4.7 43.3±5.4 44.5±4.11)Vd 38.4±3.7 42.2±4.42)3) 45.6±3.92)4) 39.1±4.1 39.6±3.8 42.2±4.11)VA Vp 43.3±6.8 44.2±5.6 45.3±5.11)3) 42.9±5.4 43.4±6.1 44.1±5.61)Vm 39.3±4.5 40.4±4.13) 41.3±5.11) 38.4±4.8 39.1±4.1 39.4±4.4 Vd 32.8±3.4 33.1±3.4 35.8±3.81)3) 31.9±3.2 32.8±3.8 33.2±3.31)BA Vp 43.3±4.1 43.5±5.7 46.3±5.11)3) 42.7±5.5 44.3±5.3 45.5±4.81)Vm 39.8±3.8 41.7±4.7 42.8±4.71)3) 38.7±4.1 38.8±3.7 39.7±4.2 Vd 34.3±3.4 39.5±3.32)4) 41.3±4.82)4) 34.5±4.1 35.3±3.8 37.5±4.72)

表2 治療組12 w抑郁癥狀改善程度與腦血流比較(± s，cm/s)

表2 治療組12 w抑郁癥狀改善程度與腦血流比較(± s，cm/s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與差效比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;下表同

項目 顯效(n=31)治療前 治療后12 w差效(n=29)治療前 治療后12 w ACA Vp 54.8±7.3 63.5±7.72)4)36.8±3.4 38.5±4.2 55.4±8.1 56.3±6.7 Vm 49.5±6.9 55.2±5.82)4) 49.4±7.3 51.4±4.9 Vd 43.7±4.5 51.2±4.72)4) 43.2±4.1 47.5±4.22)MCA Vp 56.5±6.9 61.6±7.12)4) 56.9±7.7 58.7±6.61)Vm 52.3±6.1 57.8±6.62)4) 52.4±6.4 54.4±6.41)Vd 44.7±5.7 51.2±4.82)3) 45.7±5.1 50.7±4.42)PCA Vp 45.7±4.2 49.7±4.82)4) 44.9±3.8 45.5±3.9 Vm 42.4±4.4 48.3±5.12)3) 42.7±4.1 46.5±4.72)Vd 39.5±3.9 46.5±4.32)4) 40.1±3.7 43.2±4.22)VA Vp 44.1±4.7 46.3±4.41)3) 43.9±5.8 45.7±5.11)Vm 41.1±4.1 44.3±5.41) 40.9±4.5 43.8±4.42)Vd 37.8±3.7 40.8±3.22)3) 37.2±3.4 37.2±3.1 BA Vp 44.3±4.4 47.3±4.71)3) 43.9±4.1 45.1±4.31)Vm 39.8±3.4 43.9±4.42)4) 39.4±3.8 39.8±4.4 Vd 36.3±3.1 40.3±4.12)4)

表3 治療組12 w不同神經(jīng)功能缺損患者腦血流比較(± s，cm/s)

表3 治療組12 w不同神經(jīng)功能缺損患者腦血流比較(± s，cm/s)

項目 顯效(n=23)治療前 治療后12 w差效(n=37)治療前 治療后55.1±7.7 55.9±6.8 Vm 50.1±6.6 54.1±5.72)3) 49.9±7.1 52.4±4.31)Vd 44.5±4.7 52.3±4.32)4) 43.7±4.2 47.7±4.31)MCA Vp 57.1±6.5 60.5±7.32)4) 56.6±7.2 57.1±6.7 Vm 53.2±5.8 58.4±6.22)3) 52.7±6.1 55.8±6.41)Vd 45.7±5.2 52.3±4.12)4) 46.1±5.3 48.7±4.71)PCA Vp 46.1±4.2 50.2±4.82)3) 45.9±3.9 47.5±3.9 Vm 43.3±4.3 48.1±5.22)3) 43.7±3.7 46.1±4.21)Vd 40.2±3.7 47.5±4.32)4) 40.1±3.8 44.2±4.12)VA Vp 45.2±4.1 48.3±3.91)3) 44.9±5.1 46.2±5.41)Vm 41.7±4.4 45.3±4.81) 40.9±4.4 44.8±4.12)Vd 38.4±3.5 41.8±3.12)4) 37.8±3.4 37.7±3.3 BA Vp 44.7±4.1 46.3±4.21)3) 44.9±4.2 44.2±4.3 Vm 40.5±3.2 44.4±4.12)4) 39.8±3.3 40.8±4.1 Vd 36.7±3.4 41.3±3.52)4)12 w ACA Vp 54.5±7.2 62.4±7.32)4)36.8±3.1 37.5±3.8

3 討論

目前大多數(shù)腦功能顯像研究主要是觀察臨床抑郁發(fā)作時的腦功能癥狀〔1，2〕，而對抗抑郁治療后是否有腦血流灌注和/或腦代謝相應(yīng)改變的研究不多。有研究發(fā)現(xiàn)〔5，6〕，抑郁癥患者局部腦血流量的減少是一種癥狀標(biāo)志，即隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)局部腦血流量恢復(fù)正常。

本研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁治療腦梗死組大腦前、中、后動脈和椎基底動脈收縮期、舒張期和平均血流速度明顯高于未抗抑郁組患者，說明抗抑郁治療可以明顯改善伴抑郁腦梗死患者腦血流量，從而有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高日常生活活動能力;而抑郁癥狀的改善是否更有利于患者腦血流量的提高，值得臨床進一步研究。

本組抗抑郁治療12 w神經(jīng)功能缺損程度恢復(fù)顯效的患者，其大腦前、中、后動脈腦血流速度明顯高于恢復(fù)效果不佳患者，說明伴抑郁癥狀腦梗死患者腦血流量的恢復(fù)與神經(jīng)功能缺損減輕密切相關(guān)，而抑郁癥狀的改善可能促進這一過程。可能由于上述血管主要供應(yīng)大腦半球等部位，而這些部位與抑郁發(fā)生關(guān)系較為密切，也是伴抑郁癥狀腦梗死患者容易發(fā)生缺血的部位，因此這些部位腦血流量的好轉(zhuǎn)有利于抑郁癥狀的改善。同時發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀改善明顯患者，其腦血流恢復(fù)顯著，認(rèn)為腦血流的恢復(fù)與神經(jīng)功能缺損、抑郁癥狀的改善有著良好的一致性，說明腦血流的恢復(fù)促進了后者的改善，且隨著后者的改善前者得到進一步恢復(fù)。

本組患者均為發(fā)病1月后穩(wěn)定期腦梗死，避免了急性期腦水腫等對腦血流的影響，同時年齡為60～80歲老年患者，故能更好反映抑郁與腦血流的關(guān)系;但由于腦梗死患者腦血流改變多受到既往疾病和并發(fā)疾病情況、腦梗死病灶面積大小、病灶部位等多種因素影響，因此有待今后進一步研究。但抗抑郁治療可以改善患者抑郁癥狀和促進患者腦血流的恢復(fù)，以及加快腦梗死后神經(jīng)功能缺損的康復(fù)是肯定的。

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R743.3

A

1005-9202(2011)12-2198-03

1 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

李 蓉(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事研究老年病的診療與康復(fù)工作。

〔2011-02-11收稿 2011-04-10修回〕

(編輯 徐 杰)