胡仕其 盛 敏 朱廣平 吳振華 浙江省平湖市中醫(yī)院骨傷科 平湖 314200

空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植配合中藥治療中青年囊內(nèi)型股骨頸骨折臨床研究

胡仕其 盛 敏 朱廣平 吳振華 浙江省平湖市中醫(yī)院骨傷科 平湖 314200

目的：探討空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植配合中藥治療中青年囊內(nèi)型股骨頸骨折的療效。方法：70例患者隨機(jī)分為兩組：空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植配合中藥組（治療組）38例和單純空心釘內(nèi)固定組（對(duì)照組）32例，比較治療前后兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位質(zhì)量（Garden對(duì)線指數(shù)）、骨折愈合率、股骨頭壞死率、術(shù)后功能恢復(fù)程度（按Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分）及血液流變學(xué)變化的差異。結(jié)果：治療組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，其復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），股骨頭壞死率低于對(duì)照組（P＜0.05）,血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植治療中青年囊內(nèi)型股骨頸骨折療效優(yōu)于單純空心釘內(nèi)固定，中藥口服明顯改善患者血液流變學(xué)。

股骨頸骨折 空心釘內(nèi)固定 股方肌蒂骨瓣 中青年

股骨頸骨折是臨床常見骨折之一，好發(fā)于老年人，隨著我國(guó)交通、建筑等方面的發(fā)展,各種高能損傷的增多,中青年股骨頸骨折也明顯增多。由于股骨頭血供解剖特點(diǎn)，股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折的常見并發(fā)癥，目前尚無理想的防治方法。2004年9月—2009年4月，我們采用空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植配合中藥治療中青年囊內(nèi)股骨頸骨折并進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2004年9月—2009年4月本院住院的股骨頸骨折患者70例，男38例，女32例。隨機(jī)分為空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植配合中藥組（治療組）與單純空心釘內(nèi)固定組（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)照分析。治療組38例，對(duì)照組32例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

納入標(biāo)準(zhǔn)：輔助檢查證實(shí)為股骨頸囊內(nèi)型骨折,年齡＜50歲，接受空心加壓螺釘治療和股方肌蒂骨瓣移植術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲,或合并有嚴(yán)重其他疾病者,如骨質(zhì)疏松、脆骨病等全身性疾病者,非股骨頸囊內(nèi)型骨折患者。

2 治療方法

本研究中所有研究對(duì)象手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生完成，采用硬膜外麻醉。

2.1 對(duì)照組 單純空心釘固定術(shù)。麻醉成功后，取仰臥位，于股骨粗隆下2cm處做小切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，剝離部分骨膜，閉合手法復(fù)位，經(jīng)C型臂機(jī)透視骨折斷端見對(duì)位對(duì)線良好后，于大轉(zhuǎn)子下品字形鉆入3枚導(dǎo)針，再次C型臂機(jī)透視后見導(dǎo)針位置好后，擰入三枚合適長(zhǎng)度的空心釘，沖洗切口，逐層縫合，無菌紗布加壓包扎，術(shù)畢。

2.2 治療組 空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植術(shù)。麻醉成功后，取側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜及髖關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸的骨折斷端，牽引患肢使骨折端解剖復(fù)位，利用導(dǎo)向器呈品字形鉆入三枚導(dǎo)針，經(jīng)C型臂機(jī)透視骨折斷端對(duì)位對(duì)線佳，選取合適長(zhǎng)度空心釘，沿導(dǎo)針方向鉆入，拔出導(dǎo)針。于股骨頸后側(cè)鑿取大小約為4cm 1cm 1cm 骨槽，并在骨方肌股骨的附著處鑿取大小的骨塊連同股方肌放入骨槽中，用一枚螺絲釘固定，沖洗切口，逐層縫合，無菌紗布加壓包扎。

治療組術(shù)后分三期予中藥治療。初期（傷后l～2周）治以行氣活血法，方用桃紅四物湯加味。組方：桃仁、當(dāng)歸、紅花、牡丹皮各15g，生地黃、白芍各10g，川芎6g，甘草3g。中期（傷后3～6周）治以接骨續(xù)筋法，方用續(xù)骨活血湯加減。處方：當(dāng)歸尾6g、桃仁、赤芍、紅花各9g，乳香、沒藥各10g，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷各15g。后期（傷后7～12周）治以補(bǔ)益肝腎法，方用補(bǔ)腎壯骨湯加味。組方：熟地黃15g，黃芪30g，威靈仙、木瓜、紅花、當(dāng)歸各10g，山茱萸、懷牛膝、杜仲各12g，續(xù)斷、自燃銅各15g。1天1劑，分早、晚2次溫服。兩組術(shù)后均早期進(jìn)行功能鍛煉。

2.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，術(shù)后隨訪7個(gè)月～5年，平均3.3年，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位質(zhì)量Garden對(duì)線指數(shù)、骨折愈合率、股骨頭壞死率、術(shù)后功能恢復(fù)程度（按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分）及中藥治療2個(gè)月后血液流變學(xué)變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)對(duì)兩組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］。髖關(guān)節(jié)功能參照文獻(xiàn)［2］。

3.2 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較 治療組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，P＜0.05，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量（±s）

注：與對(duì)照組比較△P＜0.05

出血量/mL 415.23±11.23△90.56±5.29組別治療組對(duì)照組n/例38 32手術(shù)時(shí)間/h 1.85±0.25△0.55±0.12

3.3 兩組骨折愈合率比較 治療組較對(duì)照組骨折愈合率高，股骨頭壞死數(shù)少，P＜0.05，見表3。

表3 兩組骨折愈合率與股骨頭壞死率比較 例（%）

3.4 兩組復(fù)位質(zhì)量比較 治療組復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見表4。

表4 兩組復(fù)位質(zhì)量（Garden對(duì)線指數(shù)[1]）比較 例

3.5 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 治療組優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見表5。

表5 髖關(guān)節(jié)功能（Harris評(píng)分[2]） 例

3.6 兩組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療組全血黏度、低切、紅細(xì)胞比容均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見表6。

表6 血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s ） mPa·S

表6 血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s ） mPa·S

注：與本組治療前比較△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

n/例38紅細(xì)胞比容50.31±2.56 41.23±2.36△＊50.58±3.25 45.23±2.65△組別治療組對(duì)照組32治療前治療后治療前治療后全血黏度6.25±0.38 3.25±1.21△△＊6.54±0.58 5.96±0.35高切10.68±1.25 8.68±0.64 10.98±1.23 9.58±1.35低切2.13±0.21 1.10±0.23△△＊2.03±0.12 1.98±0.13△

4 討 論

中青年股骨頸骨質(zhì)致密堅(jiān)韌，其骨折多為高能量所致，骨折移位明顯，股骨頭頸部滋養(yǎng)血管損傷嚴(yán)重，骨折不愈合或股骨頭壞死的發(fā)生率高。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用內(nèi)固定術(shù)，空心螺釘內(nèi)固定為首選，由于螺紋釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)，對(duì)股骨頭具有減壓作用，避免了骨內(nèi)高壓，緩解疼痛，促進(jìn)骨愈合[3]，且體積小、有良好的防旋轉(zhuǎn)功能。良好的復(fù)位和可靠的內(nèi)固定是中青年股骨頸骨折愈合的前提，復(fù)位質(zhì)量應(yīng)放在首位，Garden對(duì)線指數(shù)[1]常作為判斷骨折復(fù)位質(zhì)量和判斷骨折預(yù)后的客觀標(biāo)準(zhǔn)?？招尼攦?nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植術(shù)屬開放直視下復(fù)位，本研究顯示，其復(fù)位質(zhì)量明顯好于單純空心釘固定術(shù)。

股方肌骨瓣的特點(diǎn)有：①股方肌骨瓣止點(diǎn)為寬大的肌性組織，伴隨血管穩(wěn)定，肌蒂長(zhǎng)度足夠，血供豐富，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路充分顯露股骨頸骨折后方，在鑿取骨瓣的同時(shí)，處理骨碎片及骨缺損比較方便；②骨瓣層內(nèi)有較多活力細(xì)胞，其本身是松質(zhì)骨，成骨能力強(qiáng)，能促進(jìn)骨折區(qū)域的血管化和成骨能力，有利于骨折本身連接，填充骨缺損區(qū)域，增強(qiáng)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[4]；③股骨頭頸部開窗，降低了骨內(nèi)壓，股方肌骨瓣為一個(gè)有肌蒂和血蒂雙重供血骨瓣,血供豐富，有利于骨折端的穩(wěn)定與愈合，同時(shí)又為血管再生、血循環(huán)重建建立了通道。

中藥治療骨折既有活血化瘀、消腫止痛的效果，又有續(xù)筋接骨的功能。根據(jù)損傷三期辨證治法，初期由于氣滯血瘀，而“血不活則骨不能接”、“瘀不去則骨不能續(xù)”，故需活血化瘀、消腫止痛，以改善骨折局部血液循環(huán)；中期“瘀腫雖消而未盡，斷骨雖連而未堅(jiān)”，以接骨續(xù)筋法，在活血化瘀同時(shí)加補(bǔ)益氣血藥物，以促骨痂生長(zhǎng)；后期“久傷多虛”，中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨，骨的生長(zhǎng)有賴于腎之精氣的滋養(yǎng)和推動(dòng)，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎法，加速骨折的愈合。本研究結(jié)果顯示，加服中藥的治療組患者股骨頸骨折愈合率明顯高于對(duì)照組。

中藥對(duì)改善血液流變性有明顯的效果。藥理研究顯示，紅花能明顯改善血小板的聚集[5]；當(dāng)歸能使動(dòng)物血管外周阻力降低，血管擴(kuò)張，血流量增加，緩解血液高凝狀態(tài)；桃仁具有抗凝血和抗血栓作用；川芎則有降低紅細(xì)胞壓積，降低血黏度的作用[6]。本組結(jié)果顯示，中藥活血通絡(luò)能明顯改善局部微循環(huán)，有效預(yù)防骨頭壞死。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：692．

［2］ Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation andacetabular fractures,treatment by mold arthroplasty and resultstudyusinganewmethod ofresultevaluation［J］.JBone Joint Surg（Am），1969，51（5）：737-755．

［3］姜保國(guó)，張殿英，付中國(guó).股骨近端骨折的治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004.6（5）：485.

［4］陳永平，蔡春岳，許平,等.肌骨瓣移植與多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折［J］.中國(guó)骨傷，2006，19（11）：682-684.

［5］金鳴，吳偉，陳文梅，等.紅花總黃色素體外抑制血小板激活因子受體結(jié)合作用的研究［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2001，36（3）：167-169.

［6］劉劍剛，徐鳳芹，史大卓，等.川芎赤芍提取物不同配比的活血化瘀作用研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2005，16（5）: 315-317.

Effects of Hollow-screw Internal Fixation Combined with Bone Flap with Quadratus Femoris Pedicle Transplantation cooperating with Chinese Herbs on the Treatment of Intra-capsular Femoral Neck Fracture in Young and Middle-aged Patients

HU Shiqi,SHENG Min,ZHU Guangping,et al.Pinghu Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang,Pinghu（314200）,China

Objective：To observe the effects of hollow-screw internal fixation combined with bone flap with quadratus femoris pedicle transplantation accompanying by Traditional Chinese medicine Taohong Siwu Decoction on the treatment of intracapsular femoral neck fracture（IFCF）in young and middle-aged patients.MethodsSeventy young and middleaged patients with IFCF were divided into two groups:38 of them

hollow-screw internal fixation combining bone flap with quadratus femoris pedicle transplantation and traditional Chinese medicine（treatment group）,and other 32 were treated by hollow-screw internal fixation alone（contrast group）.The operation time,bleeding amount,quality of reduction（Garden alignment index）,rate of bone healing,rate of femoral head necrosis,Harris score of the hip joint function,and changes of blood rheology after 2 months were compared in both groups.ResultsCompared with the contrast group,a longer operation duration,more bleeding amount in the operation,better reduction,higher rate of bone healing,higher Harris score of the hip joint function,and lower rate of femorel neck necrisis were recorded in the treatment group（P＜0.05）,as well as better improved blood rheology.ConclusionFor the intracapsular fracture of femoral neck in the young and middle-aged，combination operation may be better than simple operation.Chinese herbs may help to improve patients'blood rheology after the surgery.

fracture of femoral neck hollow-screw internal fixation muscle bone flap of quadratus the young and middle-aged

2010-06-22