蔡振蕩 王清清 吳超雄

浙江省溫州市兒童醫(yī)院 溫州325000

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合博利康尼和愛(ài)全樂(lè)霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎療效及預(yù)后觀察

蔡振蕩 王清清 吳超雄

浙江省溫州市兒童醫(yī)院 溫州325000

毛細(xì)支氣管炎 糖皮質(zhì)激素 博利康尼 愛(ài)全樂(lè)

小兒毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期較常見(jiàn)的急性下呼吸道感染性疾病。其病原以病毒為主，其中呼吸道合胞病毒（RSV）最常見(jiàn)[1]。RSV感染毛細(xì)支氣管炎患兒在兒童期易患哮喘，發(fā)生率約30%，且近年有上升趨勢(shì)[2]。目前缺乏有效的預(yù)測(cè)小兒毛細(xì)支氣管炎轉(zhuǎn)歸的客觀指標(biāo)。在嬰幼兒首次患毛細(xì)支氣管炎后即采取有效干預(yù)措施阻止喘息反復(fù)發(fā)生、減少哮喘發(fā)病率有重要意義。2008年開(kāi)始，筆者采用霧化吸入普米克令舒聯(lián)合博利康尼和愛(ài)全樂(lè)治療小兒毛細(xì)支氣管炎，觀察其對(duì)毛細(xì)支氣管炎預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2008年10月—2010年5月本院兒科收治的毛細(xì)支氣管炎患兒98例，均為首次發(fā)病。其中男62例，女36例，年齡3～18歲，平均（7.1±1.5）個(gè)月；病程1～4天，平均（2.7±0.7）天。全部病例均符合毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，無(wú)呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥，并排除先天性心臟病、支氣管異物、結(jié)核感染及先天性胸廓畸形等疾病。臨床表現(xiàn)：入院時(shí)均有陣發(fā)性咳嗽、喘憋、氣促，兩肺聞及哮鳴音和濕性啰音，部分患兒有發(fā)熱。X線胸片提示：支氣管周圍炎征象，不同程度的肺氣腫或點(diǎn)狀陰影。隨機(jī)分為治療A組35例、治療B組30例、對(duì)照組33例。三組性別、年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

三組患兒均采用相同的綜合性基礎(chǔ)治療，包括吸氧、止咳、鎮(zhèn)靜及抗病毒等。治療A組予普米克令舒1mL（含布地奈德0.5mg）、博利康尼1mL（含硫酸特布他林2.5mg）和愛(ài)全樂(lè)0.5mL（含溴化異丙阿托品125μg）霧化吸入，1天2次，1次10～15min，7天后單用輔舒酮?dú)忪F劑125μg經(jīng)儲(chǔ)物罐加面罩給予，1天1次。全程3個(gè)月。治療B組給予普米克令舒1mL和博利康尼1mL霧化吸入，1天2次，1次10～15min，共7天。對(duì)照組予博利康尼1mL和生理鹽水2mL霧化吸入，1天2次，1次10～15min，共7天。觀察治療后各組患兒咳嗽、喘憋、兩肺哮鳴音持續(xù)時(shí)間、平均住院天數(shù)及不良反應(yīng)等，記錄停藥1年內(nèi)喘息發(fā)作情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：治療7天內(nèi)咳嗽、喘憋、氣促、呼吸困難等體征消失，呼吸頻率＜40次/min，心率＜120次/min；肺部哮鳴音及濕啰音消失；好轉(zhuǎn)：治療7天內(nèi)咳嗽、喘憋減少，氣促、呼吸困難緩解，肺部哮鳴音及濕啰音減少；無(wú)效：治療7天以上癥狀和體征均無(wú)好轉(zhuǎn)。

3.2 三組主要癥狀和體征持續(xù)及住院時(shí)間比較 治療A組與對(duì)照組比較，氣促緩解、心率正常時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；哮鳴音、喘憋、咳嗽消失及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；治療B組和對(duì)照組比較，氣促緩解、心率正常時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），哮鳴音、喘憋、咳嗽消失時(shí)間及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

3.3 兩治療組療效比較 治療A組35例中，治愈19例，好轉(zhuǎn)16例，治愈率54.3%；治療B組30例中，治愈5例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效5例，治愈率16.7%。治療A組治愈率優(yōu)于治療B組（P＜0.01）。

表1 治療7天三組主要癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s） 天

表1 治療7天三組主要癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s） 天

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 n/例 氣促緩解 心率正常 哮鳴音消失 咳嗽消失 喘憋消失 住院時(shí)間治療A組 35 2.66±1.06 2.48±1.41 3.35±1.07△△ 5.05±1.58△△ 4.94±1.49△△ 6.68±1.89△△治療B組 30 2.76±1.09 2.64±1.58 4.08±1.04△ 6.08±1.75△ 5.96±1.65△ 7.92±1.96△△對(duì)照組 33 2.89±1.17 2.83±1.61 4.88±1.19 7.28±1.65 7.12±1.56 9.38±2.06

3.4 停藥1年內(nèi)喘息發(fā)作情況比較 治療A組停藥1年內(nèi)喘息發(fā)病率25.0%（8/32），與對(duì)照組54.8%（17/ 31）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療B組停藥1年內(nèi)喘息發(fā)病率51.7%（15/29），低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5 不良反應(yīng) 三組治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

毛細(xì)支氣管炎發(fā)病機(jī)制及病理生理類似哮喘[5]，在毛細(xì)支氣管炎患兒呼吸道分泌物及血液中發(fā)現(xiàn)大量類似哮喘患兒呼吸道所特有的類似炎性介質(zhì)，如病毒特異性IgE組胺樣物質(zhì)、花生四烯酸等，而這些物質(zhì)可致氣管平滑肌痙攣，舒張血管致血漿滲出及水腫，促進(jìn)氣管腺體分泌黏液，導(dǎo)致支氣管阻塞[6]。毛細(xì)支氣管炎患兒存在呼吸道高反應(yīng)性[7]，表現(xiàn)為喘憋、咳嗽、肺部哮鳴音和濕啰音，導(dǎo)致肺功能損傷。RSV感染與嬰幼兒反復(fù)喘息關(guān)系密切，這種關(guān)系在特應(yīng)質(zhì)患兒中表現(xiàn)更為明顯。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道多肯定普米克聯(lián)合博利康尼霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的療效[8-9]。本組結(jié)果顯示，治療組在急性期咳嗽緩解、喘憋、肺部啰音消失時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。普米克令舒是一種新合成吸入性的非氯化糖皮質(zhì)激素，該藥對(duì)局部抗感染作用具有良好的選擇性，有抗感染抗過(guò)敏作用，可抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕呼吸道高反應(yīng)性，減少黏膜水腫，達(dá)到平喘、改善通氣的效果。溴化異丙托品聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑可使患兒喘憋等癥狀在24h內(nèi)明顯改善[10]。本組觀察到糖皮質(zhì)激素聯(lián)合博利康尼和愛(ài)全樂(lè)霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎在24h內(nèi)緩解患兒喘憋、呼吸困難等癥狀，及在縮短咳嗽和肺部哮鳴音的持續(xù)時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢(shì)。分析其可能原因如下：①毛細(xì)支氣管炎患兒多系小嬰兒，其小氣道平滑肌尚未發(fā)育完善，因而對(duì)β2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)欠佳。②博利康尼霧化吸入后作用于小氣道的β2受體，而愛(ài)全樂(lè)則作用于大中氣道的膽堿能M受體，兩者聯(lián)用可發(fā)揮松弛氣道平滑肌的協(xié)同效應(yīng)。③愛(ài)全樂(lè)可作用于黏膜下腺體的M受體，減少氣道分泌物。此外，肥大細(xì)胞表面亦存在M受體，抗膽堿藥可減少肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，有利于減輕氣道炎癥反應(yīng)。輔舒酮是一種新型吸入糖皮質(zhì)激素，具有親脂性，與糖皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng)，因而透過(guò)細(xì)胞膜到胞質(zhì)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合成具有活性的復(fù)合物，形成二聚體，作用于糖皮質(zhì)激素反應(yīng)因子轄區(qū)，影響基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生抗炎蛋白或抑制炎癥轉(zhuǎn)移過(guò)程而發(fā)揮強(qiáng)力的局部抗炎作用。可顯著減輕喘息患兒進(jìn)行性慢性非特異呼吸道炎癥，顯著降低呼吸道高反應(yīng)性，進(jìn)而減輕喘息發(fā)作。輔舒酮局部抗炎作用強(qiáng)，只需以微克計(jì)算來(lái)給藥，且經(jīng)肺生物利用度為16%～30%，經(jīng)口咽入消化道生物利用度＜1%，故不良反應(yīng)少。本組結(jié)果表明，治療組急性期癥狀比對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)?；純簝H霧化吸入7天即可抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，減輕急性期癥狀，對(duì)其預(yù)后無(wú)明顯影響。繼續(xù)霧化吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月，不僅可治愈急性期發(fā)作，縮短病程，還可降低呼吸道高反應(yīng)性，減輕喘息發(fā)作幾率，進(jìn)而降低其發(fā)展為支氣管哮喘的發(fā)病率。

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2010-09-14