余方列，陳峰，戴易

(1.潛山縣公安局技術(shù)室，安徽安慶246300;2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241001)

顱腦損傷是交通事故中常見的一種損傷，發(fā)生率僅次于四肢損傷，具有損傷重、后遺癥多、致殘率及病死率高的特點，其傷殘程度鑒定是法醫(yī)工作中的重要內(nèi)容。筆者對1999～2009年發(fā)生在安慶地區(qū)道路交通事故鑒定中的540例案例資料，進行回顧性研究，旨在為道路交通事故顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定提供一些有意義的參考依據(jù)。

1 資料與分析

1.1 一般資料收集安慶地區(qū)1999～2009年受理的道路交通事故致顱腦損傷540例鑒定案例。其中男性363例(67.22%)，女性177例(32.18%)。年齡3～72歲，以21～50歲占絕大部分(63.25%)。顱腦損傷占同期道路交通事故傷的25.2%(總數(shù)2 143例)。

1.2 損傷部位及類型損傷部位以單個部位計算，多部位的分別累計計算。損傷類型主要有頭皮損傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室出血。其中只有一種損傷的146例，占27.04%;兩種以上損傷的394例，占73.96%，最多的損傷達6處。見表1。

表1 道路交通事故致顱腦損傷部位及類型(例次)

1.3 傷殘評定時間540例顱腦損傷評定時間5 d～18個月。其中以3～6個月最多，占68.7%(371例)。平均傷殘評定時間為167 d。見表2。

表2 道路交通事故致顱腦損傷傷殘鑒定時間

1.4 顱腦損傷后并發(fā)癥顱腦損傷后發(fā)生的并發(fā)癥主要包括植物人狀態(tài)、腦積水、癲癇、偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷(如面神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、動眼神經(jīng)損傷、聽覺障礙等)、顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱骨缺損、硬膜下積液、腦萎縮等。本組案例以腦積水最多見，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態(tài)，見表3。

表3 道路交通事故顱腦損傷的主要并發(fā)癥例數(shù)及發(fā)生率

1.5 傷殘等級根據(jù)GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準分為10級。本組案例中，不致殘的有259例，占47.96%，致殘的有281例，占52.04%，傷殘等級以Ⅹ級最多(47.3%)。281例傷殘者的傷殘等級見表4。

表4 道路交通事故致顱腦損傷傷殘等級

2 討論

顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第2位，但死殘率則處于第一位[1，2]。隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展，車禍將有增無減。本組資料顯示:顱腦損傷占同期道路交通事故傷者總數(shù)(2 143例)的25.2%。男女各年齡均可發(fā)生，但以男性，年齡21～50歲多見，與文獻報道一致[3]。它已成為嚴重的社會公害[4]。因此，必須對交通事故中顱腦損傷的特點有明確的認識:①復(fù)合性損傷多見。復(fù)合性損傷是指具有2種以上類型的顱腦損傷(不含頭皮損傷)，如顱骨骨折同時合并腦挫傷、硬腦膜外血腫等。在本文540例道路交通事故顱腦損傷中，復(fù)合性損傷394例，占73.96%。這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機制有直接關(guān)系[5]。②損傷類型以腦挫裂傷多見，損傷部位以額顳葉多見[6]。機動車造成人體損傷的形式主要是直接撞擊、摔跌及碾壓。日常法醫(yī)學(xué)鑒定中多為人體被撞擊后摔跌所致。當(dāng)頭部以運動狀態(tài)與硬性路面碰撞后形成“減速性顱腦損傷”機制。除撞擊點的腦損傷外，沿暴力傳遞的方向在著力點的對側(cè)形成更為嚴重而廣泛的對沖性腦損傷，故額顳葉多見。由表1可見，損傷部位以額顳葉多見，共有985處，損傷類型以腦挫裂傷多見，達707處。

顱腦損傷后發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括植物人狀態(tài)、腦積水、癲癇、偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷(如面神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、動眼神經(jīng)損傷、聽覺障礙等)、顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱骨缺損、硬膜下積液、腦萎縮等。本組案例以腦積水最多見17例(3.15%)，其次為癲癇11例(2.03%)、偏癱8例(1.48%)、植物人狀態(tài)7例(1.29%)。有些并發(fā)癥隨著時間推移而好轉(zhuǎn)，有些隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，完全可以治愈，如腦積水、癲癇、顱神經(jīng)損傷、腦脊液耳鼻漏、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱骨缺損等，因此作者認為評定的標準必須醫(yī)療終結(jié)[7]，根據(jù)具體的后遺癥而確定相應(yīng)的評定時間，但也要防止案例久拖不決，損害傷者利益的現(xiàn)象發(fā)生。本組資料以3～6個月進行鑒定的最多。關(guān)于鑒定時機的問題目前存在一定爭議[8]，我們認為在選擇鑒定時機時應(yīng)當(dāng)考慮:①遵循顱腦損傷恢復(fù)的一般規(guī)律;②以現(xiàn)代臨床治療終結(jié)為前提;③在法律規(guī)定下，客觀尊重傷者利益，避免可能導(dǎo)致諸多案件久拖不決的情況發(fā)生。故筆者認為時間在半年以上者進行鑒定較為適宜。

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