郭龍枝 陳娟

胺碘酮治療急性冠脈綜合征伴快速房顫臨床分析

郭龍枝 陳娟

目的 觀察靜脈滴注胺碘酮在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)伴快速房顫患者的臨床療效。方法 20例 ACS患者伴新近發(fā)生快速房顫,靜脈應(yīng)用胺碘酮,先靜脈注射負(fù)荷量后,繼以靜脈滴注維持觀察房顫轉(zhuǎn)復(fù)及心室率控制及不良反應(yīng)。結(jié)果 20例患者心率用藥后較用藥前明顯下降(P＜0.01)。其中 14例患者(70%)在 24 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律,3例用藥后出現(xiàn)長 R-R間期,3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,經(jīng)停藥或減藥后恢復(fù)。結(jié)論 靜脈應(yīng)用胺碘酮治療ACS伴快速房顫是有效及安全的。

冠狀動(dòng)脈疾病;心房顫動(dòng);胺碘酮

心房纖顫(Af)是急性冠脈綜合征(ACS)常見并發(fā)癥,發(fā)病率 10%～16%。快速Af可致心肌耗氧增加、心室充盈減少、血流動(dòng)力等,病死率較高[1]。目前臨床對(duì)Af治療是通過藥物或非藥物方法以控制心室率或使其恢復(fù)竇性心律。本文旨在評(píng)價(jià)胺碘酮治療ACS伴快速Af的療效安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2005年 1月至2010年 6月因ACS伴快速房顫(心室率＞120次/min)而予靜脈滴注胺碘酮治療 20例,其中男 13例,女 7例,年齡 52～85歲,平均(70.1±10.2)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛9例,急性心肌梗死 11例(包括ST段抬高型和非ST段抬高型)。心功能NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí) 3例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí) 6例,Ⅳ級(jí) 4例。所有病例經(jīng)臨床癥狀,心電圖及心肌酶學(xué)改變而確診。房顫距ACS發(fā)病時(shí)間為 1.5～145 h,血鉀水平(3.75±0.47)mmol/L(3.21～4.72)mmol/L。查血甲狀腺功能排除甲亢。

1.2 治療方法 房顫發(fā)生時(shí)首先靜脈予胺碘酮150mg負(fù)荷量后,給予靜脈點(diǎn)滴維持,此后根據(jù)心律失?？刂魄闆r,調(diào)節(jié)胺碘酮滴注量(250～1500)mg/min?；颊呔碾娧獕罕O(jiān)測并記錄心電圖。用藥開始 24h內(nèi)不合并應(yīng)用洋地黃,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑。

2 結(jié)果

2.1 房顫轉(zhuǎn)復(fù)情況 靜脈應(yīng)用胺碘酮后有14例(70%)轉(zhuǎn)為竇性心律,轉(zhuǎn)復(fù)后平均心室率為(80.6±10.3)次/m in,轉(zhuǎn)復(fù)距用藥時(shí)間平均 110～870min,累計(jì)胺碘酮用量 200～550mg。其中恢復(fù)竇性心律并維持＞24 h者 14例,15例恢復(fù)竇性心律者中 3例房顫復(fù)發(fā),3例復(fù)發(fā)者中,2例加大胺碘酮用量后再次轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,但有 1例因出現(xiàn)長R-R間期而停藥。

2.2 心率控制情況和血壓變化 所有患者用藥15min心室率有下降,在用藥 1 h、2 h、24 h后心室率均明顯下降,且隨時(shí)間延長心室率有逐漸下降趨勢。與治療前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),兩兩之間也存在明顯差異(P＜0.01);但用藥前后血壓變化不明顯。見表1。

表1 用藥前后血壓、心室率變化（±s)

表1 用藥前后血壓、心室率變化（±s)

注:▲與用藥前相比P＜0.01,★與用藥后15 m in前相比P＜0.01,☆與用藥后1 h相比P＜0.01,*與用藥后 2 h相比P＜0.01

時(shí)間 心室率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)用藥前 144±14.3 124±18.1 80±8.0用藥后15m in 140±15.4▲ 121±16.9 81±7.8用藥后1 h 123±14.1▲★ 114±18.2 78±8.1用藥后2 h 107±13.8▲☆ 120±17.4 82±7.9用藥后24 h 82±12.7▲* 122±19.0 80±8.3

2.3 心功能與復(fù)律 心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)組復(fù)律者為 90%(9/ 10),心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)組復(fù)律者為 50%(5/10),P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng) 2例患者分別于用藥后3 h、4 h出現(xiàn)長R-R間期,暫停使用或減量后長R-R間期消失。1例房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā),加大胺碘酮用量后出現(xiàn)長 R-R間期而停藥。3例患者用藥出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,停用胺碘酮后恢復(fù)正常。用藥兩周后查甲狀腺功能均在正常范圍,無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

急性冠脈綜合征合并快速房顫是內(nèi)科急危重癥之一,快速控制心室率、糾正房顫是醫(yī)生面臨的最緊迫問題。目前臨床常用的控制房顫心室率的藥物有地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。心室率很快的ACS可能有低血壓、心絞痛或心衰等的嚴(yán)重癥狀。洋地黃類在 ACS中的急性心肌梗死的患者發(fā)病 24 h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。因?yàn)樵诩毙孕募」Ｋ涝缙?壞死的心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降,而左室舒張末期容量尚不增大。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑具有負(fù)性肌力及擴(kuò)血管作用,易造成低血壓和收縮功能不全的心衰患者心功能惡化,因而受到一定限制。Ia類(奎尼丁、普魯卡因胺)及Ic類(普羅帕酮)可使房顫轉(zhuǎn)復(fù),成功率60%。但奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常,增加病死率,目前已少應(yīng)用。普羅帕酮亦可致室性心律失常,嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。

碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物,對(duì)于惡性室性心律失常和心房顫動(dòng)等嚴(yán)重或難治性心律失常的療效較高,因其對(duì)心功能沒有不良影響,是用于心力衰竭患者最安全的抗心律失常藥物,且致心律失常作用極少見,發(fā)生率大約 0.7%,故在臨床中得到廣泛的應(yīng)用[2]。近年來Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮越來越受到重視,對(duì)有器質(zhì)性心臟病患者來說,不良反應(yīng)相對(duì)較小的胺碘酮不僅可較好的維持竇性心律,控制運(yùn)動(dòng)和休息時(shí)的心室率,而且較其他抗心律失常藥物更為安全,是目前美國心臟病協(xié)會(huì)推薦的器質(zhì)性心臟病患者的首選藥物。在國外胺碘酮廣泛應(yīng)用于房顫的轉(zhuǎn)復(fù),其轉(zhuǎn)復(fù)有效率 55%～92%[3,4]。盡管胺碘酮長期應(yīng)用的毒性和耐受性仍存疑問,但它是目前最有效的維持房顫患者竇性心律的藥物。

本研究中ACS并快速房顫的特殊患者經(jīng)胺碘酮治療以盡快恢復(fù)竇性心律,對(duì)增加心輸出量,降低心肌耗氧量,緩解心功能及缺血無疑是十分有利的。本組房顫無論是否轉(zhuǎn)復(fù),心室率于用藥后均有明顯下降,兩小時(shí)較明顯,24 h基本達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),同時(shí)心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)復(fù)比例較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,示房顫轉(zhuǎn)復(fù)率與心功能明顯相關(guān),本研究證實(shí)胺碘酮安全、有效。

[1] Rathore SS,BergerAk,Weinfurt KP,et al.Acute myocardial infarction comp licated by artial fibrillation in the elderly:p revalenceand out come.Circu Lation,2000,101(9):969-974.

[2] 胡大一.注意正確合理使用胺碘酮.中國全科醫(yī)學(xué),2002,5 (5):377.

[3] Installe E,Schoevaerdts JC,GadisseuxP,et al.Intravenous amodarone in the trentment of variousarrhythmias following cardiac operations.JThorac Cardiovasc Surg,1981,81(2):302-308.

[4] Hou ZY,Chang MS,Chen CY,et al.Acute trentment of recentonset atrial fibrillation and flutterwith a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone.Eur Heart J,1995,16(4):521-528.

Intravenous am iodarone for fast atrial fibrillation in patients w ith acute coronary artery syndrome

GUO Long-zhi,CHEN Juan.The First Henan Rong-kang Hospital.Xinxiang,Henan453003,China

Objective To observe the effect of amiodarone to fast atrial fibrillation in patients with acute coronary artery syndrome(ACS).Methods Twenty ACS patients with new ly onset fast atrial fibillation were observed.After a load dose,intravenous amiodaronewasadministered continuously.Efficacy ofamiodarone in the reversion ofatrial fibrillation and the contro1 of ventricular rate aswellas the side effectswere observed. Results The ventricular rate after the administration of am iodarone in the 20 patientswere respectively,significantly lowered than the rate before thedrugwasgiven(P＜0.01).Atrial fibrillation was reverted tosinus rhythm with 24 hour in 14 of20 case(70%).Long R-R intermitment observed in 3 patients,sinus bradycardiawasoccurred in 3 patients,cardiac rhythm in all the patients'returned to normal after reducing the dose or ceasing the medicine.Conclusion Intravenous amiodarone is effective and safe in the treatmentof fast atrial fibrillation in patientswith ACS.

Coronary disease;Atrial fibrillation;Amiodarone

453003新鄉(xiāng),河南第一榮康醫(yī)院