趙萬財

肺結(jié)核合并糖尿病 183例臨床分析

趙萬財

糖尿病和肺結(jié)核是兩種危害人類健康的全球性疾病。近來由于生活方式的改變,我國糖尿病患病率明顯升高,預(yù)計2010年糖尿病患者有可能達到 6300萬;而糖尿病患者的免疫力低下更易感染結(jié)核而發(fā)病。糖尿病患者易患肺結(jié)核,其患病率是普通人群的 10倍?，F(xiàn)將我院 2007年 1月至 2009年 12月收治的 183例糖尿病合并肺結(jié)核患者診療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 183例中,男 114例(66.7%),女 69例(33.3%),均為初治肺結(jié)核患者,其中年齡60歲以下的 51例(27.9%),60歲至79歲的132例(72.1%);1型糖尿病9例(5%),2型糖尿病174例(95%);繼發(fā)性肺結(jié)核144例,繼發(fā)性肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎的 39例。有發(fā)熱咳嗽的 117例(64%)乏力、盜汗78例(42.6%),咯血27例(14.7%),胸痛、呼吸困難 65例(36%)。

1.2 輔助檢查 實驗室檢查:①空腹血糖:一般在8.0～14.0mmol/L,但有27例在16mmol/L以上(14.7%);②血常規(guī):白細(xì)胞增多63例(34.4%),輕度貧血69例(37.7%);③尿常規(guī):尿蛋白(+)32例(17.2%);④痰涂陽性 90例(49%)。胸部X線及CT:大部分病灶呈干酪性病變,并侵及多個肺野,肺XT示 69例肺內(nèi)病灶蟲蝕樣改變,伴有空洞。

1.3 治療方法 ①糖尿病治療:采用控制飲食,合理運動及藥物治療。單純應(yīng)用口服降糖藥物治療 52例,使用胰島素治療的的 82例,41例應(yīng)用胰島素加口服降糖藥物治療;②抗結(jié)核藥物治療:根據(jù)病情采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 4種藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于糖尿病合并肺結(jié)核病變嚴(yán)重,進展快,療程1～1.5年,有耐藥者根據(jù)用藥史及藥敏測定,加用左氧氟沙星、丙硫異煙胺及丁胺卡那霉素,并適當(dāng)延長療程。

2 結(jié)果

183例患者治療過程中,血糖多在 0.5至 1個月得到控制,空腹血糖控制在9.0mmol/L147例(80.3%),空腹血糖控制在9.0至14.0mmol/L27例(14.8%)空腹血糖控制＞14.0 mmol/L的9例(4.9%)。163例療程1年治愈,肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)120例(78%),痰菌轉(zhuǎn)陰75例(83%),空洞閉合45例(76.1%);余下的30例療程延長至1.5年,肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)28例(93%),痰菌陰轉(zhuǎn)的13例(90%),空洞閉合 13例(81.8%),其中4例未治愈(2.1%),均為耐藥結(jié)核,總治愈179例(97.9%)?？偗煶?.5年組肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率均高于療程 1年組(P＜0.05),見表1。

表1 不同療程對兩病并發(fā)肺結(jié)核療效的影響(例,%)

3 討論

3.1 糖尿病合并肺結(jié)核時,兩病互有不利影響 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群,糖尿病的糖代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機制,并能導(dǎo)致結(jié)核病迅速惡化。肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病,患者食欲減低、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,而低熱又使分解代謝增加,故活動性病灶進展的結(jié)核病能促使糖尿病代謝紊亂,使血糖難以控制。本組資料顯示,空腹血糖高的患者肺結(jié)核病灶范圍大,并易形成空洞。

3.2 糖尿病對結(jié)核病的影響 ①血糖及組織內(nèi)糖量增多;葡萄糖利用障礙,脂肪分解產(chǎn)生三酰甘油,膽固醇增加;組織內(nèi)重硫化合物中焦性葡萄糖酸,果酸及山梨糖蓄積,均可促進體內(nèi)的結(jié)核菌生長繁殖;②血清白蛋白減少,抗體形成下降,導(dǎo)致機體的體液免疫功能減退;③高血糖時,血漿滲透壓升高,粒細(xì)胞吞噬能力降低,尤其在酮癥酸中毒時,粒細(xì)胞動員受阻,吞噬能力極度低下。II型糖尿病的 T8細(xì)胞增多,引起 T細(xì)胞亞群中T4/T8比值顯著下降,細(xì)胞免疫功能障礙;④糖尿病代謝紊亂,導(dǎo)致肝功能受損。肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能下降,引起維生素A缺乏,致使呼吸道黏膜完整性破損,其防御功能減退;⑤糖尿病患者血液中糖化血紅蛋白量增多,造成血紅蛋白氧離曲線左移,不利于氧的釋放;肺泡上皮及肺毛細(xì)血管基底膜增厚,肺表面活性物質(zhì)減少,導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)引起低氧血癥,歌主要臟器微循環(huán)障礙,組織供血、供養(yǎng)不良。

3.3 肺結(jié)核對糖尿病的影響 結(jié)核病患者表現(xiàn)有胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮,胰島周圍硬化,胰島內(nèi)分泌功能減退。結(jié)核病的中毒癥狀發(fā)熱、食欲減退等對胰島素分泌和機體的敏感性均有不利影響,并可引起糖代謝功能調(diào)節(jié)障礙。

3.4 肺結(jié)核的療效與血糖水平密切相關(guān) 糖尿病患者糖代謝紊亂可促進肺結(jié)核的進展,而活動性進展的結(jié)核病又能促使糖代謝紊亂,使血糖難以控制,兩者互有不利影響。從本組資料不難看出,當(dāng)糖尿病控制理想或尚可時,抗結(jié)核治療也可收到滿意的效果;當(dāng)糖尿病控制差時,抗結(jié)核療效亦差。所以,肺結(jié)核合并糖尿病的患者,應(yīng)在有效控制糖尿病的基礎(chǔ)上,遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的抗癆治療原則,積極進行抗結(jié)核治療。并且,為了提高治愈率,抗癆治療的療程宜長于單純肺結(jié)核的抗?jié)朝煶?。同時,糖尿病合并慢性消耗性疾病是胰島素的適應(yīng)證,為了改善結(jié)核患者營養(yǎng)狀況,應(yīng)適當(dāng)放寬飲食控制,應(yīng)用胰島素或胰島素配合口服藥降糖治療?？傊?對于肺結(jié)核合并糖尿病患者,糖尿病的有效控制起著至關(guān)重要的作用,只有在有效控制糖尿病的前提下,抗結(jié)核治療才能收到滿意療效。

132506吉林市新站結(jié)核病院