尚琳

手術(shù)治療高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼的臨床意義

尚琳

目的 探討持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行原發(fā)性急性閉角型青光眼的手術(shù)方法及治療效果。方法對(duì) 20例(22只眼)高眼壓用藥物控制不良的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者行穿刺降眼壓聯(lián)合。結(jié)果本組術(shù)后大多數(shù)保留了較好的視力,22只眼中 19只眼眼壓控制在 10～21 mm Hg,3只眼加用降眼壓藥物眼壓控制正常。結(jié)論 對(duì)持續(xù)高眼壓下用藥治療效果不理想的原發(fā)性急性閉角型青光眼,應(yīng)及早行手術(shù)治療,以防視功能進(jìn)一步受損及視力不可逆永久性喪失。持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性急性閉角型青光眼行復(fù)合式小梁切除術(shù)是首選的、可行的、安全、有效的。

高眼壓;原發(fā)性閉角型青光眼;降眼壓;小梁切除術(shù)

急性閉角型青光眼式眼科常見的急癥之一。急性閉角型青光眼應(yīng)及早選擇手術(shù),不過原則上手術(shù)之前應(yīng)該把患者的眼壓控制在基本正常水平。但是臨床上有些急性閉角型青光眼患者應(yīng)用了多種降眼壓藥物也沒有把眼壓控制正常水平。這時(shí)候因眼壓高而沒有不及時(shí)選擇手術(shù)治療,將對(duì)眼組織造成不可逆性永久性損害,導(dǎo)致視力下降以及完全失明。復(fù)合式小梁切除術(shù)即前房穿刺緩慢放房水聯(lián)合濾過性手術(shù)小梁切除術(shù)是目前治療原發(fā)性閉角型青光眼常用手術(shù)方式。我科在術(shù)前充分準(zhǔn)備的情況下,又不失時(shí)機(jī)地盡早對(duì)以上 20例患者行復(fù)合式小梁切除術(shù),取得了比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例(22只眼),其中男 7例,女 13例,男女之比1:1.5,年齡45～76歲,平均 64.3歲,入院前高眼壓病程為1～7 d,均兩種以上的降眼壓藥物治療,入院后經(jīng) 1～3物治療后,19只眼眼壓仍高于40mm Hg,其余3只在21～39mm Hg,視力無光感 1眼,光感～眼前數(shù)指 8眼,0.01～0. 1者11眼,＞0.12～0.25者2眼,瞳孔均散大固定。本組患者經(jīng)裂隙燈、房角鏡檢查均為前房角粘連超過2/3周。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min虧快速靜脈滴注20%甘露醇250m l,常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及抗生素,用 2%的利多卡因球周或者球后麻醉。在眼科手術(shù)顯微鏡直視下,上直肌縫線牽引固定眼球。在上方距角膜緣 8～10mm處做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣暴露鞏膜,充分止血后做 1/2～1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣3mm×4mm。10點(diǎn)透明角膜緣處行前房穿刺緩慢放出房水以降低眼壓至Tn。結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置0.2～0.4mg/ml絲裂霉素C棉片3～5min,用生理鹽水100ml反復(fù)沖洗干凈。再由原穿刺口輕壓后唇,切不可壓迫擠壓眼球,放出房水至眼壓 T-1,常規(guī)小梁切除,用 10-0尼龍線縫合鞏膜瓣四針,在鞏膜瓣頂角部固定縫合 2針,兩側(cè)各置調(diào)整縫線 1針并調(diào)整濾過量,有兩針為可調(diào)節(jié)縫線,前房形成后原位縫合Tenon囊和結(jié)膜瓣。球結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)換藥、抗生素、皮質(zhì)類固醇、散瞳劑治療,每日觀察眼前段和眼底的情況,并根據(jù)術(shù)后濾過泡形態(tài)功能、術(shù)后眼壓、前房形成是否穩(wěn)定,于術(shù)后兩周左右在表面麻醉下分次拆除可調(diào)節(jié)縫線,同時(shí),酌情早期進(jìn)行眼球按摩,調(diào)整濾過量。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 本組手術(shù)均順利完成。反應(yīng)性虹膜睫狀體炎7只眼,前房出血 1只眼。經(jīng)對(duì)癥處理后上述癥狀于術(shù)后 3～7 d緩解。術(shù)中未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、玻璃體脫出、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 眼壓 隨訪 2～6個(gè)月,不用任何降眼壓藥物,眼壓控制在10～21mm Hg者17例占 77.27%,加用局部降眼壓藥物眼壓控制在10～21mm Hg者5例占22.72%。

2.3 視力 隨訪 2～6個(gè)月,視力較術(shù)前相比,16只眼明顯提高,占72.72%;6只眼視力不變,1只眼視力下降。視力不變者與術(shù)前高眼壓持續(xù)時(shí)間較長,視神經(jīng)受損有關(guān),視力變化見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后視力的變化

3 討論

3.1 持續(xù)高眼壓下行濾過手術(shù)的必要性 原發(fā)性急性閉角型青光眼是眼科常見的急癥之一,對(duì)持續(xù)高眼壓、急性閉角型青光眼眼壓高達(dá) 40mm Hg,應(yīng)用各種降低眼壓措施眼壓變化在 8mm Hg以內(nèi)者,我們將其定為青光眼高眼壓持續(xù)狀態(tài)。眼壓水平越高,持續(xù)時(shí)間愈長,視功能損害越嚴(yán)重,持續(xù)過久的高眼壓使眼組織特別是視神經(jīng)遭受嚴(yán)重破壞,造成視神經(jīng)不可逆性損傷,嚴(yán)重者使視力完全喪失。一般認(rèn)為,手術(shù)前使用藥物將眼壓降至正常或接近正常者手術(shù)成功率可達(dá) 90%,而持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行濾過手術(shù)危險(xiǎn)性大,并發(fā)癥多,手術(shù)效果也不理想,高眼壓時(shí)手術(shù)成功率僅為 50%[1]。因此,在充分地使用藥物治療的情況下,仍然持續(xù)高眼壓的青光眼患者,應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,以使視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的損害降到最低限度[2]。研究發(fā)現(xiàn),視野由接近正常到嚴(yán)重喪失的青光眼患者中,手術(shù)延誤是最重要的單一因素[3],延長手術(shù)往往給患者帶來不必要的痛苦和嚴(yán)重的不可逆的視功能的損害,并增加手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。因此原發(fā)性急性閉角型持續(xù)高眼壓青光眼,應(yīng)在充分的使用降眼壓藥物治療的情況下,不管眼壓能否得到理想控制的患者,要及時(shí)選擇手術(shù)治療,以便減少眼組織的損害,挽救視功能。

3.2 持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行濾過手術(shù)可行性和注意事項(xiàng)

高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)易引起脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血、眼內(nèi)出血、脫離、惡性青光眼等并發(fā)癥。主要是因?yàn)楦哐蹓籂顟B(tài)下,眼部充血明顯、毛細(xì)血管擴(kuò)張,在切開前房時(shí)眼壓驟降,毛細(xì)血管破裂所致眼內(nèi)出血。另外可能由于高眼壓狀態(tài)下,眼部的炎癥較嚴(yán)重,睫狀環(huán)水腫以及術(shù)后眼前段結(jié)構(gòu)的改變,手術(shù)后容易發(fā)生惡性青光眼。因持續(xù)高眼壓下行濾過手術(shù)的危險(xiǎn)性較大,并發(fā)癥多,手術(shù)有的及早進(jìn)行,為了手術(shù)順利完成,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)前應(yīng)充分降低眼壓;②前房穿刺 1～2次,緩慢放房水,最好使術(shù)前眼壓正?；蚪咏?前房穿刺是在作小梁切除術(shù)之前;③充分止血,局部沖洗,以減少術(shù)后組織之間的粘連,瘢痕形成;④熟練掌握手術(shù)方法和手術(shù)技巧;⑤絲裂霉素C能有效地抑制成纖維細(xì)胞的增殖,減少濾過瘢痕形成,提高手術(shù)成功率[4];⑥加強(qiáng)術(shù)后管理和術(shù)后用藥。

3.3 要有早期選擇手術(shù)觀念和手術(shù)療效 由于加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、有及早手術(shù)觀念、注意手術(shù)技巧及術(shù)后治療等,本組病例,術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼等嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨訪 2～6個(gè)月,22只眼不用降眼壓藥物,眼壓在10～21mm Hg,占77.27%,加用局部降眼壓藥物眼壓控制在10～21mm Hg者5例占22.72%;視力較術(shù)前相比,16只眼明顯提高,占72.72%?？傊?對(duì)于原發(fā)性急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)的患者,必須積極行手術(shù)治療,只要術(shù)前考慮充分降眼壓,術(shù)法精細(xì),術(shù)后注意觀察,行復(fù)合式前房穿刺可控性緩慢放房水聯(lián)合小梁切除術(shù)是必需、安全、可行、有效的。

[1] Renard J.Treatment of acute angle closure glaucoma.Fr Ophthalmol,2004,27(6):701.

[2] 吳玲玲.青光眼手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.眼科,2007,16(1):14.

[3] 張久興.藥物不能控制的青光眼在高眼壓時(shí)行抗青光眼手術(shù)的探討.中國實(shí)用眼科雜志,1988,6:392.

[4] 楊培增,陳家祺,葛堅(jiān),等.眼科學(xué)基礎(chǔ)與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:571-586.

471003河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院