焦貴昕

遼寧省盤(pán)錦市第一人民醫(yī)院眼科，遼寧盤(pán)錦 124010

共同性外斜視是臨床上較常見(jiàn)的斜視類(lèi)型，該病不僅影響美觀，而且雙眼視功能也有不同程度的損壞。當(dāng)前對(duì)共同性外斜視病因機(jī)制尚不十分明確，早期手術(shù)矯正是主要的治療方法，促進(jìn)雙眼正常視功能的建立。為探討外斜視手術(shù)的效果及其相關(guān)因素，將我院手術(shù)矯正的不同類(lèi)型60例共同性外斜視患者資料進(jìn)行分析，以便給今后的手術(shù)設(shè)計(jì)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2010年8月在我院眼科就診的共同性外斜視患者60例，其中，男39例，女21例；年齡3～50歲，平均17.6歲；恒定性外斜33例，間歇性外斜12例，繼發(fā)性外斜視15例；基本型外斜41例，集合不足型14例，分型過(guò)強(qiáng)型5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前和術(shù)后1、6周常規(guī)采用角膜映光法、三棱鏡遮蓋試驗(yàn)法及同視機(jī)檢查斜視角和雙眼視功能。有屈光不正者先行戴鏡矯正屈光不正，兒童弱視者術(shù)前進(jìn)行弱視治療，單眼弱視及屈光參差者雙眼視力相差≤2行后手術(shù)。12歲以下患兒全麻手術(shù)，手術(shù)設(shè)計(jì)按一眼單純外直肌后徙1 mm矯正2～3△、一眼單純內(nèi)直肌縮短1 mm矯正3～4△ 、一眼同時(shí)外直肌后徙1 mm內(nèi)直肌縮短1 mm矯正8～9△計(jì)算。對(duì)于＜40△者根據(jù)視近視遠(yuǎn)斜視角的大小選擇雙眼對(duì)稱(chēng)式術(shù)式，雙眼外直肌后退術(shù)，最大量可后退8mm，內(nèi)直肌縮短量不超過(guò)8mm；＞40△者行單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短，斜視角度大者行一眼外直肌后徙量?jī)?nèi)直肌縮短聯(lián)合另一眼外直肌后徙。手術(shù)時(shí)做穹隆部結(jié)膜切口（Parks切口），暴露并分離外直肌與周?chē)M織，于肌止端后1 mm作雙套環(huán)縫線(xiàn)，于肌止端處切斷肌肉，平行后退外直肌將外直肌套環(huán)縫線(xiàn)縫合于對(duì)應(yīng)淺層鞏膜上；需要做內(nèi)直肌縮短者，做穹隆部結(jié)膜切口，暴露并分離內(nèi)直肌與周?chē)M織，自肌止端處向后測(cè)量，在該處做雙套環(huán)縫線(xiàn)，將肌肉固定于原附著點(diǎn)上，結(jié)扎縫線(xiàn)后于縫線(xiàn)前1.5 mm處剪除肌肉。術(shù)后1～3 d內(nèi)放開(kāi)雙眼，涂抗生素眼液[1]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后眼位在±10△以?xún)?nèi)為正位，＞+10△為內(nèi)斜視，＞-10△為外斜視。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

檢測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼位

本組60例，經(jīng)隨訪(fǎng)半年至2年，有43例正位（71.7%），內(nèi)斜7例（11.7%），外斜10例（16.7%）。其中各斜視類(lèi)型術(shù)后眼位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?歲正位率為60.0%，8～14歲正位率為90.5%，≥15歲正位率為62.1%。8～14歲年齡段術(shù)后正位率與≤7歲和≥l5歲年齡段術(shù)后正位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 年齡與術(shù)后眼位[n(%)]Tab.1 The age and postoperative eye position[n(%)]

2.2 術(shù)后雙眼單視功能

本組60例共同性外斜視，其中14歲以下病例有19例恢復(fù)雙眼單視功能，而年齡≥15歲者無(wú)一例獲得雙眼單視功能，將14歲以下病例分一組與≥15歲患者比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.03，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 年齡與術(shù)后雙眼單視功能[n（%）]Tab.2 The age and postoperative binocular vision function[n(%)]

2.3 間歇性外斜視術(shù)后獲得雙眼單視功能與外斜視類(lèi)型的關(guān)系

間歇性外斜視術(shù)后獲得雙眼單視功能病例數(shù)明顯高于其他類(lèi)型外斜視，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 斜視類(lèi)型與術(shù)后雙眼單視功能[n（%）]Tab.3 The type of strabismus and postoperative binocular vision function[n(%)]

3 討論

雙眼單視功能的建立受多種因素的影響，而斜視對(duì)立體視覺(jué)的建立影響最大。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是影響雙眼單視功能恢復(fù)的原因。視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)的任何異常視覺(jué)經(jīng)歷，特別是由于斜視導(dǎo)致的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或單眼抑制使發(fā)育未完善的雙眼視覺(jué)發(fā)育停頓[2]。

掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方案是手術(shù)成功的決定因素。關(guān)于斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但大多學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)[3]，其原因如下：①在兒童期手術(shù)，既能達(dá)到美容效果，又能達(dá)到功能治愈。②推遲手術(shù)，可能使間歇性外斜視轉(zhuǎn)為恒定性外斜視，不利于雙眼單視功能維持與恢復(fù)；大多數(shù)成年人術(shù)后即使眼位矯正，亦不能恢復(fù)正常雙眼單視功能。有學(xué)者提倡晚期手術(shù)，強(qiáng)調(diào)大多數(shù)間歇性外斜患兒有一正常眼位期，此期間雙眼視功能可正常發(fā)育，而早期手術(shù)易產(chǎn)生小角度內(nèi)斜視，引起弱視并喪失雙眼單視，手術(shù)延遲至7歲后較好。本研究顯示，60例患者同視機(jī)檢查中15例具有立體視，而恢復(fù)立體視患者中除2例＞13歲外，其余均≤13歲，這也說(shuō)明在斜視兒童視覺(jué)發(fā)育的可塑期內(nèi)眼位矯正后能獲得視功能治愈。

外斜視矯正術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題是手術(shù)量的掌握。手術(shù)量的分配，一條肌肉不要分擔(dān)過(guò)大的手術(shù)量，對(duì)于一組肌肉優(yōu)先考慮肌肉的減弱，然后再考慮對(duì)抗肌的加強(qiáng)。一眼同時(shí)行外直肌后徙內(nèi)直肌縮短比單純外直肌后徙矯正的量要大，一般情況一眼單純外直肌后徙1 mm可矯正2～3△，一眼單純內(nèi)直肌縮短1 mm矯正3～4△，一眼同時(shí)外直肌后徙1 mm內(nèi)直肌縮短1 mm最多矯正8～9△。設(shè)計(jì)手術(shù)量時(shí)，應(yīng)該充分考慮部分患者精神過(guò)于緊張、使用過(guò)多調(diào)節(jié)與輻輳等因素，盡可能減少術(shù)中正位或過(guò)矯而術(shù)后又出現(xiàn)欠矯的情況[4]。一般認(rèn)為，外斜視術(shù)后近期眼位呈輕度內(nèi)斜，術(shù)后遠(yuǎn)期效果更好，外斜視術(shù)后近期輕微過(guò)矯可以減少外斜視復(fù)發(fā)率。

總之，為了提高正位率，減少回退，達(dá)到最好的手術(shù)矯正效果，筆者認(rèn)為，對(duì)共同性外斜視尤其是間歇性外斜視，術(shù)前應(yīng)盡可能準(zhǔn)確測(cè)出最大斜視角，特別是大度數(shù)更要多次反復(fù)測(cè)量，使誤差減少到最小[5-6]。在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，要充分考慮最低手術(shù)量問(wèn)題，對(duì)低度數(shù)患者適當(dāng)增加手術(shù)量，高度數(shù)則要適度保守。

[1]黎容,黎作為.共同性外斜視手術(shù)矯正的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(2)：21-23.

[2]甘曉玲,郭靜秋,劉海華.共同性外斜視矯正術(shù)后的遠(yuǎn)期欠矯[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,2003,11(4)：160-163.

[3]Covidan M.Incidence and types of childbood exotropia：a populationbased study[J].Ophalmology,2005,112(1)：225-227.

[4]龍登虹,歐波.不同類(lèi)型外斜視手術(shù)療效分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(2)：195-197.

[5]楊紅,陰正勤,余濤,等.共同性外斜視的手術(shù)效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(9)：913-914.

[6]吳艷,賈亞丁,張麗軍,等.知覺(jué)學(xué)習(xí)對(duì)未成年共同性外斜視術(shù)后大腦可塑性影響的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(16)：25-27.