張杏蘭 張杏紅 張甫銀

食管癌單純放射治療效果不理想，為了增加腫瘤對放療的敏感性，提高放療效果，臨床上多以同期放化療以獲得更佳的結(jié)果［1］，但5－氟尿嘧啶和順鉑可以增加食管的急性放射性反應(yīng)［2］，為了更好地了解食管癌根治術(shù)后單純放療和同期放化療出現(xiàn)急性放射性食管炎的差異，現(xiàn)將我科41例食管癌根治術(shù)后接受放療的病人分為單純放療組和同期放化療組(PF方案)并進(jìn)行觀察報理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月，我院經(jīng)病理確診為食管鱗癌、在我院接受食管癌根治性手術(shù)、術(shù)后行放射治療的病人41例，其中單純放療組25例，放化療組16例。KPS＞70分，治療前無出血傾向。男31例，女10例。中位年齡61.3歲。病人術(shù)后按照AJCC 2002分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期22例，Ⅳ期3例。病灶位于胸上段有16例，胸中段22例，胸下段3例。

1.2 治療方式 單純放療組放療使用鈷60或直線加速器(8MV/6MV)為照射源，治療劑量50～66 Gy，常規(guī)放療每次分割量1.8～2 Gy，每天1次，后程加速超分割放療每次分割量為1.5 Gy，每天2次，間隔6～8 h。同期化療組加用5－氟尿嘧啶(5－Fu)和順鉑(DDP)聯(lián)合方案，分別在放療的第1～5 d、第28～32 d進(jìn)行，共2個療程。

1.3 急性放射性食管炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療中每周觀察病人，采用RTOG急性反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評估。0級:無變化;1級:輕微吞咽困難，需一般的止痛藥/非麻醉藥鎮(zhèn)痛/需半流食物;2級:中度吞咽困難/麻醉藥鎮(zhèn)痛/流質(zhì);3級:嚴(yán)重吞咽困難脫水或體重下降＞15%/需鼻飼或靜脈輸液;4級:完全阻塞，潰瘍，穿孔，竇道。黏膜炎分級按病人在治療過程中出現(xiàn)的最嚴(yán)重程度記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，兩組病人急性放射性食管炎發(fā)生情況比較采用兩獨立的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人急性放射性食管炎發(fā)生情況比較 例(%)

表1顯示，單純放療組急性放射性食管炎的發(fā)生率為68%(17/25)，同期放化療組急性放射性食管炎的發(fā)生率為100%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 向病人及家屬解釋可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，使病人有一定的思想準(zhǔn)備。當(dāng)出現(xiàn)急性放射性食管炎反應(yīng)，特別是伴有吞咽疼痛、進(jìn)食困難時，病人多有恐懼或焦慮心理，應(yīng)首先消除病人誤認(rèn)為病情加重的思想負(fù)擔(dān)，解釋原因［4］，以消除其恐懼緊張心理，增強治療信心，并介紹成功的病例，使其主動配合治療和護(hù)理。

3.2 飲食護(hù)理 鼓勵病人進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、低脂肪、易于消化的新鮮食物;禁食太熱、粗、硬和辛辣等刺激性的食品，要細(xì)嚼慢咽，少量多餐，以保證機體營養(yǎng)的需要。每次進(jìn)食后，讓病人自飲少量溫開水沖洗食管，減輕食管黏膜充血、水腫。鼓勵病人放療前喝酸奶，每次100 g，可以保護(hù)或減輕對食管黏膜的損傷［5］。當(dāng)病人出現(xiàn)1級食管黏膜反應(yīng)時，為避免食物對食管黏膜產(chǎn)生物理或化學(xué)性刺激而加重黏膜炎，予經(jīng)鼻置管十二指腸內(nèi)，請營養(yǎng)科會診并由其根據(jù)病人的個體差異配好每天的營養(yǎng)液，病人或家屬也可用牛奶、豆?jié){、果汁、湯等配制高營養(yǎng)的流質(zhì)食物分次注入鼻飼管，以保證病人所需營養(yǎng)。注入食物后宜半坐位、坐位或站立30min后再緩緩躺下，以防食物反流刺激食管黏膜，加重食管炎。

3.3 口腔護(hù)理 注意口腔衛(wèi)生，常用溫鹽水、朵貝氏液或抑菌漱口液漱口，以避免細(xì)菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎，因為口腔是消化道的前哨，因此保持口腔清潔衛(wèi)生對減輕放射性食管炎非常關(guān)鍵。

3.4 病情觀察及對癥護(hù)理 隨著放射劑量逐漸增大，放射性食管炎的發(fā)生率及損傷程度也會加重［6］，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真詢問病人進(jìn)食后的疼痛情況，進(jìn)食后有無嗆咳、嘔血、黑便、體溫升高等食管穿孔的癥狀。放射劑量達(dá)20 Gy后每周按醫(yī)囑做食管吞鋇，以觀察食管黏膜反應(yīng)，預(yù)判有無食管穿孔，如發(fā)現(xiàn)食管潰瘍或食管穿孔，應(yīng)禁食、禁水，暫停放療，嚴(yán)密觀察生命體征變化，同時予靜脈滴注高營養(yǎng)、抗生素、制酸劑和黏膜保護(hù)劑等。

觀察血常規(guī)的變化，若白細(xì)胞＜2.0×109/L，予暫停放療，并按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥，囑病人避免外出，減少探視，戴口罩，消毒病房每天2次，注意保暖，預(yù)防感染。我們還應(yīng)關(guān)注血紅蛋白的水平，劉慧等［7］發(fā)現(xiàn)，放療后不同程度的血紅蛋白下降與急性放射性食管炎的嚴(yán)重程度之間有顯著的相關(guān)性。因此，鼓勵病人多進(jìn)食補血食品，如紅棗、桂圓肉、瘦肉煮湯，請營養(yǎng)科會診配置營養(yǎng)餐。因急性食管炎疼痛影響進(jìn)食者或予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)以保證病人機體所需。

4 討論

急性放射性食管炎是食管癌放療中一種常見并發(fā)癥，由于進(jìn)食時食物摩擦及消化液的反流，急性放射性食管炎引起的癥狀并不容易得到緩解，部分病人可因此而加重進(jìn)食困難，導(dǎo)致體重進(jìn)一步降低，影響治療的正常進(jìn)行。食管癌病人在接受根治術(shù)后常因食物吸收功能下降而導(dǎo)致體重減輕，由于手術(shù)引起的胃液反流在放療中有可能進(jìn)一步加重放射性食管炎的嚴(yán)重程度，本文觀察到同期放化療和單純放療相比，病人急性放射性食管炎的嚴(yán)重程度有顯著的增加，這與國內(nèi)外研究結(jié)果是一致的［8］。Hirota等［9］觀察的胸部腫瘤病人單純放療發(fā)生放射性食管黏膜潰瘍有4%，同期放化療病人有34%，這與本文觀察到單純放療無發(fā)生放射性黏膜潰瘍，同期放化療組有31.25%的病人發(fā)生放射性黏膜潰瘍有差異。作者認(rèn)為，在出現(xiàn)1級食管黏膜反應(yīng)時使用黏膜麻醉劑和黏膜保護(hù)劑及制酸劑，停留置鼻飼管并固定在十二指腸內(nèi)，由營養(yǎng)師配置個體化的要素飲食，可使食管癌根治術(shù)后放療病人發(fā)生放射性黏膜炎的程度減輕。這可能與普魯卡因、地塞米松、慶大霉素、貫新克四者聯(lián)合使用，起到消炎、止痛、促進(jìn)黏膜生長的作用有關(guān)。氫氧化鋁凝膠、制酸劑合用可中和胃酸、防止反流、保護(hù)黏膜、促進(jìn)愈合。停留鼻飼管并固定在十二指腸，由營養(yǎng)師配置個體化的要素飲食，可防止進(jìn)食的摩擦及消化液的反流加重對食管的損傷，又能保證營養(yǎng)的供給。在此基礎(chǔ)上做好心理護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防全血細(xì)胞降低，預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察病情等也是減輕急性放射性黏膜炎，幫助病人順利完成治療的保證。

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