李佩凡

肩手綜合征(SHS)是腦卒中患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生在發(fā)病后2周～7個(gè)月［1］，發(fā)生率高達(dá) 12.5%～70%［2］，SHS嚴(yán)重影響了患者上肢功能的恢復(fù)，如不及時(shí)采取干預(yù)措施，甚至?xí)l(fā)生手部肌肉萎縮、手畸形。我科對(duì)2009年6月～2010年12月來(lái)我科住院的腦卒中合并SHS的部分患者，采用綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)其上肢功能恢復(fù)有很好的促進(jìn)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我科住院的腦卒中合并SHS的患者138例，其中男89例，女49例。腦出血61例，腦梗死77例。年齡52～91歲，平均(73.1±6.4)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組和對(duì)照組各69例。所有患者上肢均符合SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者排除嚴(yán)重精神障礙、不配合者。兩組患者在性別、年齡、病情、其他常規(guī)治療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組:采用腦卒中患者常規(guī)護(hù)理，如常規(guī)的靜脈輸液、肌內(nèi)注射、對(duì)癥支持治療、皮膚及口腔護(hù)理等措施。干預(yù)組:在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上同時(shí)采用以下護(hù)理措施:

1.2.1 預(yù)防性護(hù)理 盡量在健側(cè)輸液，防止患側(cè)水腫進(jìn)行性加重，采用促進(jìn)患側(cè)上肢靜脈回流的體位。盡可能的使患手處于背伸位。避免患側(cè)上肢下垂的體位。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，避免過(guò)度的牽拉患側(cè)上肢。

1.2.2 對(duì)癥護(hù)理

1.2.2.1 針對(duì)水腫的護(hù)理 冷療:采用冰和水的混合物讓患手浸泡于其中;抬高患肢:遠(yuǎn)端高于近端，近端高于心臟;加壓:向心性纏繞加壓，用直徑為1～2 mm的毛線，從遠(yuǎn)端向近端纏繞，先纏拇指，再其余四指和手掌，纏繞后馬上松開(kāi)，2～3次/d;向心性按摩等。

1.2.2.2 針對(duì)疼痛的護(hù)理 首先解除患者的焦慮情緒;監(jiān)測(cè)止痛藥帶來(lái)的不良反應(yīng)及效果;給患者被動(dòng)活動(dòng)，避免疼痛—制動(dòng)—活動(dòng)障礙—疼痛的惡性循環(huán);冷療等。

1.2.2.3 針對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在無(wú)痛范圍內(nèi)，給患者患側(cè)上肢做各個(gè)活動(dòng)范圍的活動(dòng)，做患側(cè)上肢的向心性按摩;主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者采用Bobath握手上舉，舉木棒等活動(dòng)，督促患者多進(jìn)行手指抓握的活動(dòng)。

1.2.2.4 心理護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮等情緒時(shí)，給予心理疏導(dǎo)，及時(shí)和患者溝通。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛。采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，劃一條10cm的線，線的一端為0，表示無(wú)痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度。(2)水腫。分別將健手和患手放入裝滿水的容器中，水面浸至腕橫紋處，分別測(cè)量排出水的體積，用患側(cè)手排出水的體積減去健側(cè)手排出水的體積，即為患手腫的體積［4］，每次測(cè)量3次，取其平均值，干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行測(cè)量。(3)上肢功能測(cè)評(píng)。采用Fugl－Meyer法進(jìn)行上肢功能評(píng)定，干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月分別進(jìn)行1次評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采取重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者疼痛、水腫、Fugl－Meyer評(píng)分干預(yù)前后比較(±s)

表1 兩組患者疼痛、水腫、Fugl－Meyer評(píng)分干預(yù)前后比較(±s)

組別 例數(shù) 干預(yù)時(shí)間 疼痛(分) 水腫(cm3) Fugl－Meyer評(píng)分(分)干預(yù)組 69 干預(yù)前7.9 ±1.9 30.1 ±2.3 14.5 ±7.9干預(yù)后 3.0±1.5△▲ 8.9±4.3△▲ 40.1±3.5△▲對(duì)照組 69 干預(yù)前 7.8±2.1 31.2±3.0 16.2±6.7干預(yù)后 6.1±1.3△ 23.2±3.5△ 26.3±5.8△

表1顯示，兩組患者疼痛、水腫、Fugl－Meyer評(píng)分變化情況比較:(1)兩組患者治療后疼痛、水腫有不同程度下降;Fugl－Meyer評(píng)分有所提高，較治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(△P＜0.05)。(2)治療后干預(yù)組的疼痛、水腫、Fugl－Meyer評(píng)分變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(▲P＜0.05)。

3 討論

SHS常見(jiàn)于腦血管病，也可見(jiàn)于急性心肌梗死及肢體外傷者的一種以上肢腫脹、疼痛等癥狀為主的綜合征，又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)病機(jī)制正在研究中。腦卒中患者發(fā)生SHS可能由以下幾個(gè)方面原因造成:腦卒中患者中樞神經(jīng)受到損傷，低級(jí)中樞失去了高級(jí)中樞的控制，使支配患側(cè)上肢血管運(yùn)動(dòng)和皮膚腺體的交感神經(jīng)的功能發(fā)生障礙，患側(cè)上肢肌肉癱瘓，肌肉主動(dòng)收縮發(fā)生障礙，使肩—手泵遭到破壞，偏癱側(cè)上肢異常模式、軟癱使得肩峰易發(fā)生撞擊及肩關(guān)節(jié)的半脫位［5］、過(guò)度牽拉及不正確的活動(dòng)造成的炎性滲出等。

當(dāng)患者發(fā)生SHS時(shí)，患側(cè)上肢疼痛給患者造成很大的心理壓力，患者不愿意去動(dòng)患側(cè)上肢，形成疼痛—制動(dòng)—活動(dòng)障礙—疼痛的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了上肢功能恢復(fù)，同時(shí)水腫、疼痛及增高的皮溫可影響患者休息，容易產(chǎn)生焦慮，使患者可能失去對(duì)患側(cè)功能恢復(fù)的信心，如不及時(shí)對(duì)并發(fā)有肩手綜合征的腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，很可以發(fā)展到SHSⅢ期:手部肌肉萎縮明顯，產(chǎn)生攣縮變形，形成畸形，使其運(yùn)動(dòng)功能永遠(yuǎn)喪失。所以綜合的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)于促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)具有很重要的意義，同時(shí)護(hù)理的個(gè)體化及對(duì)癥護(hù)理也是治療SHS的關(guān)鍵［6］。

綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)從患者心理、癥狀出發(fā)，首先解除患者因疼痛帶來(lái)的焦慮心理，樹(shù)立患側(cè)上肢功能恢復(fù)的信心，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，防止SHS進(jìn)一步加重。對(duì)癥護(hù)理針對(duì)患者各個(gè)癥狀各個(gè)擊破，局部水腫可以影響肢體運(yùn)動(dòng)和可能導(dǎo)致肌肉萎縮［7］，冷療可促進(jìn)血管收縮，減少液體滲出，抬高患肢、加壓、向心性按摩均可促進(jìn)靜脈和淋巴液回流，三個(gè)方面的措施綜合運(yùn)用可以促進(jìn)水腫的消退和防止進(jìn)行性加重。監(jiān)測(cè)止痛藥效果可以更好發(fā)揮止痛的效果，促進(jìn)用藥安全，給患者被動(dòng)活動(dòng)，打破了疼痛—制動(dòng)—活動(dòng)障礙—疼痛的惡性循環(huán)，心理輔導(dǎo)減輕或解除由疼痛帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，有利于患側(cè)上肢疼痛的減輕。給患者被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，有利于患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

總之，通過(guò)綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)腦卒中合并有SHS的患者上肢功能的恢復(fù)，并減輕SHS帶來(lái)的痛苦。

［1］賈子善，呂佩源，閆彥寧主編.腦卒中康復(fù)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，2006:239.

［2］南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:208.

［3］繆鴻石，朱鏞連主編.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療［M］.北京:華夏出版社，1996:149.

［4］郭根平，沈豐慶，王 玨，等.綜合療法治療肩手綜合征［J］.中國(guó)康復(fù)，2005，20(2):30－31.

［5］張建宏，范建中，彭 楠，等.綜合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，27(9):537－539.

［6］Pertolki S，Di Benedetto P.Shoulder－h(huán)and syndrome after stroke.A complex regional pain syndrome［J］.Eura Medicophys，2005，41(4):283－292.

［7］唐翠英，蔡伏云.腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理［J］.中華醫(yī)護(hù)雜志，2007，4(1):3.