張麗娜

經(jīng)不同途徑行冠脈介入治療的術(shù)后及并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)

張麗娜

目的 通過(guò)比較經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)后患者局部并發(fā)癥的發(fā)生率,以了解兩種途徑的優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)。方法 回顧性分析和總結(jié)在我科 75例經(jīng)橈動(dòng)脈和 120例經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生情況,同時(shí)總結(jié)兩種途徑介入術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)。結(jié)果 橈動(dòng)脈組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于股動(dòng)脈組(P＜0.01)。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)可減少血管穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率,可取代經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)。

橈動(dòng)脈;股動(dòng)脈;冠脈介入術(shù);并發(fā)癥

由于經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈介術(shù)后并發(fā)癥較多,以及術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床等弊端,使近幾年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)成為焦點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)兩種途徑行冠脈介入術(shù)后局部并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比與研究,旨在了解行冠脈介入術(shù)后并發(fā)癥少、患者更舒適的途徑。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 以 2009年 8月至 2010年 3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈介入術(shù)的 195例住院患者為研究對(duì)象。按不同路徑分為橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組,橈動(dòng)脈組 75例【男 42例,女 33例,年齡 41～ 87歲,平均(64±4.3)歲】,股動(dòng)脈組 120例【男 68例,女 52例,年齡 42～84歲,平均(66±3.9)歲】。兩組患者性別、年齡、病情、術(shù)者、鞘管和導(dǎo)管型號(hào)、出凝血時(shí)間、血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)中均使用普通肝素抗凝。

1.2 方法 橈動(dòng)脈組術(shù)前常規(guī)行Allen's試驗(yàn),陽(yáng)性者方可行橈動(dòng)脈途徑[1]。橈動(dòng)脈組在橈骨莖突上 1.5～2.0cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處穿刺,股動(dòng)脈組在腹股溝橫紋中段股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處穿刺,注意避開(kāi)股靜脈。兩組患者均由已熟練掌握經(jīng)股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù)的術(shù)者完成。

橈動(dòng)脈組患者在冠脈介入術(shù)后即拔出鞘管,用彈力繃帶呈環(huán)形加壓包扎切口,囑患者不要緊握拳頭,不要做支撐動(dòng)作,腕部制動(dòng) 2～3h,手指可稍活動(dòng),以免出現(xiàn)手指酸脹、麻木,每 2h放松包扎 5～10min,密切觀(guān)察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及手掌、甲床顏色、皮膚溫度,同時(shí)觀(guān)察穿刺加壓包扎處遠(yuǎn)端是否出現(xiàn)腫脹,如果 6h后切口處無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥,可去除彈力繃帶及敷料,以無(wú)菌紗布覆蓋。

股動(dòng)脈組患者在拔出鞘管時(shí)按壓股動(dòng)脈 15min左右,然后用多層無(wú)菌紗布重疊放置于穿刺處,再用彈力繃帶交叉固定,砂袋壓迫 8h,此時(shí)間段內(nèi)需要護(hù)士每 15～30min巡視 1次,密切觀(guān)察有無(wú)出血,下肢及足部皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況,囑患者不要彎曲術(shù)肢,自然放松保持伸直,制動(dòng)24h。

2 心理護(hù)理

術(shù)后向患者及家屬解釋術(shù)后繼續(xù)治療與觀(guān)察的重要性和必要性,并說(shuō)明術(shù)后存在的危險(xiǎn)性。囑患者臥床休息,心電監(jiān)護(hù),合理使用抗生素,密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心電圖,觀(guān)察穿刺點(diǎn)局部情況,盡可能讓患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)期間感覺(jué)安全、親切,減輕其焦慮和緊張情緒,從而避免因交感神經(jīng)興奮而引起心率加快,誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。同時(shí),術(shù)后應(yīng)做好心理疏導(dǎo),消除患者床上排尿的緊張心理,創(chuàng)造利于患者小便的隱蔽環(huán)境和體位[2]。

3 并發(fā)癥的比較和護(hù)理特點(diǎn)

3.1 并發(fā)癥的比較 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況(見(jiàn)表1)。

表1

3.2 并發(fā)癥護(hù)理特點(diǎn)

3.2.1 血管并發(fā)癥 目前常見(jiàn)血管并發(fā)癥為皮下血腫[3]和假性動(dòng)脈瘤[4,5],冠脈介入術(shù)后每 2～4h觀(guān)察敷料有無(wú)血液外滲,同時(shí)觸摸穿刺點(diǎn)處有無(wú)腫脹,聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。因介入術(shù)中及術(shù)后往往大劑量應(yīng)用肝素,目的是有助于減少介入術(shù)后急性或亞急性血栓形成,但肝素的應(yīng)用阻礙血管穿刺點(diǎn)的止血,導(dǎo)致血管壁不能封閉穿刺部位,增加皮下血腫及假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率,因此對(duì)術(shù)程較長(zhǎng),使用過(guò)量肝素的患者,術(shù)后應(yīng)延長(zhǎng)壓迫及觀(guān)察時(shí)間。目前認(rèn)為假性動(dòng)脈瘤形成多因?yàn)樵趬浩葎?dòng)脈時(shí),動(dòng)脈受力不均勻,造成動(dòng)脈夾層形成,這時(shí)候往往在穿刺處聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音,通過(guò)彩色多普勒超聲檢查,可明確診斷。

局部皮下小血腫無(wú)需特殊治療,一般可自行吸收。血腫較大而無(wú)血管雜音者,重新加壓包扎 24～48h,股動(dòng)脈穿刺組應(yīng)沙袋壓迫 8h。如彩色多普勒超聲檢查明確診斷為假性動(dòng)脈瘤,這時(shí)應(yīng)按壓動(dòng)脈至血管雜音消失為止,如血管雜音一直存在,應(yīng)請(qǐng)血管外科行手術(shù)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈組發(fā)生血腫 2例,假性動(dòng)脈瘤 0例,股動(dòng)脈組中發(fā)生血腫 11例,假性動(dòng)脈瘤 4例,全部經(jīng)上述方法處理后血腫和假性動(dòng)脈瘤均消失,這需要護(hù)士在冠脈介入術(shù)后應(yīng)定時(shí)巡視,觀(guān)察患者穿刺點(diǎn)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生,及時(shí)處理。

3.2.2 胃腸道反應(yīng) 股動(dòng)脈組有 13例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,考慮為部分患者冠脈介入術(shù)后術(shù)肢制動(dòng),絕對(duì)臥床24h,胃腸蠕動(dòng)緩慢引起,也可能為部分患者對(duì)造影劑的反映[6]。橈動(dòng)脈組有 1例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,是因?yàn)樾g(shù)中時(shí)間長(zhǎng),患者術(shù)肢出現(xiàn)疼痛,應(yīng)用嗎啡所引起的胃部不適。

3.2.3 迷走神經(jīng)反射性低血壓 迷走神經(jīng)反射性低血壓是目前介入術(shù)后常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)按壓、疼痛、彈力繃帶加壓包扎及沙袋壓迫,刺激了血管迷走神經(jīng),導(dǎo)致心率、血壓下降,導(dǎo)致血管迷走反射發(fā)生。本研究中 75例橈動(dòng)脈組 1例及 120例股動(dòng)脈組患者10例拔管時(shí)發(fā)生迷走反射性低血壓,當(dāng)時(shí)立即予以中流量吸氧,遵醫(yī)囑迅速靜脈輸入平衡液以維持有效循環(huán)血量并靜脈注射阿托品 1～2mg,1～2min內(nèi)心率無(wú)增加、血壓無(wú)回升時(shí),追加阿托品 2mg及多巴胺 100～200mg加入 5%葡萄糖注射液 250ml中靜脈滴注,直至心率、血壓穩(wěn)定。因此,為預(yù)防血管迷走反射的發(fā)生,拔管前應(yīng)提前建立靜脈液路,備好阿托品、多巴胺等急救藥品,拔管后彈力繃帶包扎適度,及時(shí)去除沙袋,同時(shí)加強(qiáng)拔管期間的護(hù)理觀(guān)察,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo),可減輕或消除緊張、焦慮和恐懼心理,降低迷走神經(jīng)反射低血壓的發(fā)生率[7,8]。

3.2.4 尿潴留 尿潴留是目前經(jīng)股動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。目前認(rèn)為其原因多為精神心理因素,因經(jīng)股動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后需絕對(duì)臥床 24h,術(shù)側(cè)肢體不能彎曲,大小便均在床上進(jìn)行,患者不習(xí)慣臥床排尿,而造成排尿困難。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床,造成患者的腰部酸困不適,術(shù)側(cè)下肢麻木,使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒,使膀胱過(guò)度充盈降低了膀胱的緊張度和感受性,使膀胱排尿反射消失而出現(xiàn)排尿困難。如果老年男性患者,原有前列腺增生的患者,術(shù)后極易發(fā)生排尿困難。因此,護(hù)理人員做應(yīng)好心理護(hù)理,解除患者的顧慮,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)次的床上排便訓(xùn)練,避免術(shù)后尿潴留發(fā)生[9]。本研究中股動(dòng)脈組中有 15例出現(xiàn)尿潴留,13例患者經(jīng)膀胱區(qū)按摩、熱敷、聽(tīng)流水聲,同時(shí)給予心理治療后癥狀消失,2例無(wú)效者給予留置導(dǎo)尿管。

4 討論

與股動(dòng)脈比較,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后不需限制臥位、緩解患者的恐懼、焦慮等不良心理、易于護(hù)理等特點(diǎn),大大提高了護(hù)士的工作效率,因此經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)正被更多的的患者和醫(yī)生所選擇。

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230022合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科