楊曉帆 ，王君一，田六九，黃彩鳳，榮清源，葛 良

（1.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院ICU，安徽安慶 241002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210029）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）進(jìn)一步發(fā)展的階段，為各種原因使肺實質(zhì)形成廣泛性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭[1]。ALI通過普通氧療可以緩解缺氧癥狀，如繼續(xù)發(fā)展則為ARDS需呼吸機輔助通氣。何時開始機械通氣，這需要對ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者情況準(zhǔn)確了解，過早或延遲通氣對疾病的轉(zhuǎn)歸均可能不利，同時撤離呼吸機也需要選擇時機和方法。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）是目前國內(nèi)外使用最廣泛的評價疾病危重程度的分類方法，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平是機體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志[2]。ARDS本質(zhì)也是炎癥，二者對于以上問題的解決是否存在一定的指導(dǎo)意義，本文就圍繞這一問題進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集安慶市第一人民醫(yī)院ICU 2009年10月～2010年10月入院診斷為ARDS患者55例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：難以糾正的低氧血癥，氧合指數(shù)≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；正位X線胸片示雙肺斑片樣陰影；肺動脈楔壓≤18 mm Hg，無左心房壓力增高的臨床依據(jù)。其中，男39例，女16例；平均年齡（39.06±15.79）歲；外傷性ARDS患者37例，肺部感染及誤吸18例。

1.2 觀察指標(biāo)

收集病歷資料，對每份資料進(jìn)行APACHEⅡ評分，分檢出機械通氣前及脫機時APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值。我院血清CRP值是利用羅氏P800全自動生化分析儀行比濁法測得的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行匯總分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值進(jìn)行直線相關(guān)分析，對機械通氣前及脫機時APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值分別進(jìn)行配對t檢驗，對不同性別組APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值進(jìn)行配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分與對應(yīng)的CRP值的直線相關(guān)分析（圖1）

機械通氣前及脫機時APACHEⅡ評分及CRP值之間直線相關(guān)分析顯示r=0.52，為正相關(guān)關(guān)系。

2.2 機械通氣前和脫機時APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值之間的比較（表1）

脫機時APACHEⅡ評分較機械通氣前明顯降低（P＜0.05），脫機時CRP值較機械通氣前明顯降低（P＜0.05）。

表1 機械通氣前和脫機時APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值（ ±s）Tab.1 The APACHEⅡscore and CRP patients before mechanical ventilation and when freed from ventilators( ±s)

表1 機械通氣前和脫機時APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值（ ±s）Tab.1 The APACHEⅡscore and CRP patients before mechanical ventilation and when freed from ventilators( ±s)

APACHEⅡ評分（分）CRP（mg/L）指標(biāo) 機械通氣前25.67±8.94 61.59±17.84脫機時13.45±4.58 20.04±5.98

2.3 不同性別組APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值之間的比較（表 2）

在男性及女性患者中脫機時APACHEⅡ評分及CRP值均較機械通氣前顯著降低（P＜0.05），男性及女性患者間脫機時APACHEⅡ評分及CRP值比較未見明顯差異（P＞0.05）。

表2 不同性別組APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值（ ±s）Tab.2 The APACHEⅡscore and CRP of male and female ARDS patients( ±s)

表2 不同性別組APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值（ ±s）Tab.2 The APACHEⅡscore and CRP of male and female ARDS patients( ±s)

指標(biāo) 男 女機械通氣前 脫機時 機械通氣前 脫機時APACHEⅡ評分（分）CRP（mg/L）22.91±9.25 62.47±17.91 14.19±5.07 21.15±6.01 24.09±7.58 60.97±16.04 13.07±4.15 20.01±5.60

2.4 不同病因APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值之間的比較（表 3）

不同病因脫機時APACHEⅡ評分及CRP值均較機械通氣前顯著降低（P＜0.05），外傷性ARDS患者機械通氣前APACHEⅡ評分及CRP值均較肺部感染及誤吸性ARDS低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同病因APACHEⅡ評分及對應(yīng)的CRP值Tab.3 The APACHEⅡscore and CRP in ARDS patients with different etiology

3 討論

APACHEⅡ評分主要用于疾病嚴(yán)重程度的評估，有利于對疾病預(yù)后的估計和指導(dǎo)治療方案的確立。APACHEⅡ評分在慢性阻塞性肺疾病（COPD）及其急性期（AECOPD）的研究中證實了其應(yīng)用價值[3]，同時也有許多研究肯定了其臨床意義。在相關(guān)的國外研究中，表明APACHEⅡ評分對ARDS的轉(zhuǎn)歸及治療效果有預(yù)見作用[4]。在ARDS患者的治療過程中，隨著機械通氣效果的彰顯，APACHEⅡ評分呈顯著下降的趨勢。CRP主要是由肝臟合成的一種急性時相蛋白，正常時以微量形式存在于健康人血液中，炎癥可致CRP水平持續(xù)上升，一般在炎癥發(fā)生后6～8 h即開始升高，24～48 h達(dá)到高峰，可達(dá)正常值的200倍，在炎癥控制后其含量急驟下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常。CRP在本研究中顯示了明確的預(yù)見性意義，脫機時CRP值較機械通氣前顯著降低。在ARDS患者治療過程中，APACHEⅡ評分及CRP值的變化趨勢一致，直線相關(guān)研究表明二者呈正向關(guān)關(guān)系。結(jié)果提示，在ARDS臨床中可以結(jié)合APACHEⅡ評分及CRP值的變化趨勢來預(yù)見其發(fā)展趨勢，對ARDS的呼吸機應(yīng)用效果作初步評價，并可指導(dǎo)呼吸機脫機。

性別差異對疾病有明顯的影響，表現(xiàn)在發(fā)病率、發(fā)病機制、轉(zhuǎn)歸及對治療反應(yīng)上[5]。在本研究中，男性ARDS患者中APACHEⅡ評分及CRP值的變化趨勢相同，脫機時APACHEⅡ評分及CRP值均較機械通氣前顯著降低。女性的情況如同男性，兩性間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究關(guān)于此點的病例數(shù)雖然有限，但這并不能否認(rèn)我們的推論，APACHEⅡ評分及CRP值在ARDS及其呼吸機應(yīng)用中可忽略性別差異。為證實此點，使以上結(jié)果對臨床實踐具有更可信的指導(dǎo)意義，有必要進(jìn)一步收集相關(guān)資料作深入分析。

ARDS的病因較多，一般分為兩種：直接原因如誤吸、溺水、肺挫傷、肺炎等；間接原因包括各類休克、膿毒癥、急性胰腺炎等。其病理生理改變主要表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加血管內(nèi)成分大量進(jìn)入肺泡腔及肺間質(zhì)形成非心源性肺水腫[6]。肺部感染及誤吸所致ARDS是致病因子造成肺損傷后局部炎癥反應(yīng)形成非心源性肺水腫[7]。外傷性ARDS如休克則有所不同，是全身炎癥反應(yīng)在肺局部的表現(xiàn)[8]。本研究的APACHEⅡ評分及CRP值也反應(yīng)了肺部感染及誤吸所致ARDS與外傷性ARDS發(fā)病機制的差異，外傷性ARDS患者機械通氣前APACHEⅡ評分及CRP值均較肺部感染及誤吸性ARDS高，但統(tǒng)計學(xué)未見顯著不同，需要擴大樣本進(jìn)一步研究。

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