孫鳳娟，李先倫，劉月平，劉亞平

（1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟(jì)寧 272111；2.嘉祥縣中醫(yī)院內(nèi)科；山東濟(jì)寧 272400；3.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診科，山東濟(jì)寧 272111）

腎臟損害是糖尿病（DM）最常見的慢性微血管并發(fā)癥，目前臨床多以尿蛋白、血肌酐、血尿素氮作為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這些指標(biāo)難以發(fā)現(xiàn)早期腎損傷。患者早期常缺乏明顯臨床癥狀，一般腎功能檢查正常，待其有明顯蛋白尿時(shí)，多數(shù)病情已進(jìn)入不可逆蛋白尿階段。因此，及時(shí)診斷和治療DM并阻斷或延緩病情發(fā)展極為重要。本試驗(yàn)擬通過聯(lián)合測(cè)定DM患者的尿Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、銅藍(lán)蛋白（CERP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）水平，旨在探討其在DN早期診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2010年2月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院的T2DM患者60例，男34例，女26例；平均年齡（51.3±10.1）歲；病程（6.7±4.0）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均按照WHO（1999年）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病，排除原發(fā)性腎臟病及SLE、多囊腎等繼發(fā)性腎臟疾病，排除原發(fā)性高血壓、1型糖尿病及其急性并發(fā)癥、甲亢、惡性腫瘤、心腦肝疾病史，無腎毒性藥物、鈣離子拮抗劑和ACEI服用史。分為DM-1組（尿微量白蛋白正常者）38例、DM-2組（尿微量白蛋白升高者）22例。兩組一般資料相匹配，具有可比性。另有在我院健康查體正常者20例，年齡（59.5±6.1）歲，男12例，女8例；均無心、肝、腎疾患，無糖尿病家族史，血壓及血、尿常規(guī)正常，空腹和餐后血糖正常。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 留取空腹血，檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、果糖胺（GSP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）。收集24 h尿，留取4 ml尿液離心，取上清液存放于-70℃冰箱備檢。尿Ⅳ-C、CERP采用ELISA定量測(cè)定，尿UAER、NAG采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 尿系列微量白蛋白測(cè)定結(jié)果

尿CERP、Ⅳ-C、NAG水平，DM-1、DM-2組均高于正常組，DM-2組高于DM-1組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并且，尿聯(lián)合檢測(cè)與各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的陽性率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1、2。

表1 尿CERP、Ⅳ-C、NAG、UAER測(cè)定結(jié)果（±s）Tab.1 The results of urineⅣ-C,CERP and NAG（±s）

表1 尿CERP、Ⅳ-C、NAG、UAER測(cè)定結(jié)果（±s）Tab.1 The results of urineⅣ-C,CERP and NAG（±s）

與正常組比較，*P<0.01；與DM-1組比較，#P<0.01Compared with normal control group,*P<0.01;compared with DM-1 group,#P<0.01

組別 例數(shù)CERP（μg/L）Ⅳ-C（mg/L）NAG（U/L）UAER（μg/min）正常組DM-1組DM-2組20 38 22 0.9±0.2 31.2±13.4*179.3±39.1*#79.1±6.9 89.2±12.3*109.8±14.3*#11.53±5.17 18.52±6.72*25.16±8.53*#4.05±2.54 13.01±6.98*78.17±52.01*#

表2 尿聯(lián)合檢測(cè)與各單項(xiàng)檢測(cè)陽性率比較Tab.2 Comparison of positive rates between combining examination and single examination of urineⅣ-C,CERP and NAG

2.2 血生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

FPG、HbA1c、GSP水平，DM-1、DM-2組均較正常對(duì)照組升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，DM-2組血BUN、Cr較正常組水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DM-1組血BUN、Cr與正常組無明顯差異。DM-2組血BUN較DM-1組顯著升高（P＜0.05），血Cr兩組間無明顯差異，見表3。

表3 三組血生化指標(biāo)比較(±s）Tab.3 Comparison of blood biochemical indexes in the 3 groups

表3 三組血生化指標(biāo)比較(±s）Tab.3 Comparison of blood biochemical indexes in the 3 groups

與正常組比較,*P<0.05,▲P<0.01；與DM-1組比較,#P<0.05,■P<0.01Compared with normal control group,*P<0.05,▲P<0.01;compared with DM-1 group,#P<0.05,■P<0.01

組別 例數(shù)FPG(mmol/l)HbA1c(%)GSP(mmol/l)BUN(mmol/l)Cr(umol/l)正常組DM-1組DM-2組20 38 22 4.64±0.37 10.78±3.72▲9.86±3.54▲4.89±0.56 9.68±2.74▲9.74±2.78▲2.32±0.21 4.20±0.68▲3.68±0.62▲■4.5±1.6 5.6±1.7 6.7±1.3*#217.8±58.7 220.1±75.6 322.7±78.5*

2.3 尿系列微量白蛋白與血生化指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果

DM-1組、DM-2組尿CERP、Ⅳ-C、NAG與UAER均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)前者為0.657、0.675、0.570，P<0.01或P<0.05；后者0.779、0.801、0.662，P<0.01。尿CERP與血BUN、Cr呈顯著正相關(guān)；尿NAG與血Cr呈正相關(guān)，而與血BUN無明顯相關(guān)。

3 討論

尿微量白蛋白相對(duì)分子量為69 000，正常情況下，由于腎小球?yàn)V過膜具有3～4 nm微孔，有微孔屏障和電荷屏障的作用，故絕大多數(shù)不能通過濾過膜，只有當(dāng)腎小球受到毒素、炎癥等損害引起濾過膜的通透性增加，濾出較多清蛋白，超過腎小管重吸收能力時(shí)，方可引起明顯的尿清蛋白。腎小球輕度受損時(shí)，尿清蛋白即可明顯升高，若未達(dá)到臨床蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)，就是腎小球早期損傷指標(biāo)[1-2]，腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿中大分子蛋白質(zhì)IgG明顯升高，就可能達(dá)到臨床蛋白尿。本實(shí)驗(yàn)DM-1組存在尿微量白蛋白異常，說明UAER升高并不能全面反映腎損害程度，因而其不能作為DN的早期診斷指標(biāo)。

衛(wèi)生部北京醫(yī)院高芳坤等對(duì)114例DM患者的尿CERP含量及尿UAER含量進(jìn)行相關(guān)分析，兩者呈正相關(guān)，且在尿UAER陰性的糖尿病患者中，仍有49.5%的患者尿CERP陽性。因此，尿CERP檢測(cè)很有可能成為早期DN的第三診斷指標(biāo)。因?yàn)槭軗p的腎小球基底膜電荷選擇性改變導(dǎo)致負(fù)電荷蛋白漏出，CERP的等電點(diǎn)（4.4）較白蛋白低，故漏出較早，且?guī)ж?fù)電荷蛋白質(zhì)不易被腎小管重吸收，盡管腎功能未明顯受損，但在腎小球囊內(nèi)壓增高時(shí)，CERP可經(jīng)旁路通過腎小球毛細(xì)血管壁漏出。Ⅳ-C可引起腎小球基底膜結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致濾過膜通透性增加、清蛋白漏出，在DM早期腎小球內(nèi)即可檢測(cè)出Ⅳ-C合成增加，故其可導(dǎo)致尿清蛋白排出。本試驗(yàn)檢測(cè)出尿CERP、Ⅳ-C在DM患者中均顯著升高，與UAER呈顯著正相關(guān)，其升高反映腎臟損害程度，提示聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)DM早期腎臟損害和篩選DN發(fā)生有重要意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-7]。2005年日本糖尿病腎臟病委員會(huì)就推薦將“腎臟肥大和尿Ⅳ-C升高可能預(yù)示DN存在”納入日本DN早期診斷的5條標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。有報(bào)道DN常伴有腎小管-間質(zhì)損傷，稱為腎小管間質(zhì)疾病（TIN），由TIN導(dǎo)致的腎小管衰竭的結(jié)局甚至超過腎小球本身，但TIN又缺乏早期臨床特征和一般性檢查。腎臟是合成和貯存NAG的主要器官，近曲小管上皮細(xì)胞中含量較多，當(dāng)近曲小管受損時(shí)NAG活性明顯增高，可反映腎損傷。近期有報(bào)道在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)UAER陰性的標(biāo)本中存在NAG結(jié)果增高[9]，表明糖尿病腎病早期尿NAG升高可早于UAER，提示糖尿病腎小管損傷早于腎小球損害，與Uslu[10]等人的研究結(jié)果相符。本實(shí)驗(yàn)顯示尿NAG水平在DM患者中顯著升高，與UAER呈顯著正相關(guān)，提示糖尿病患者早期同時(shí)存在著腎小球和腎小管的損傷，與區(qū)文華等[9]結(jié)論一致，表明尿UAER、Ⅳ-C、NAG可作為反映腎損傷及診斷早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果60例尿蛋白陰性患者單項(xiàng)檢測(cè)尿三項(xiàng)指標(biāo)的陽性率分別是46.7%、41.7%、56.7%，顯示單項(xiàng)檢測(cè)陽性率偏低，而聯(lián)合檢測(cè)陽性率可達(dá)81.7%。因此，糖尿病患者定期聯(lián)合檢測(cè)尿CERP、Ⅳ-C、NAG，有助于提高早期腎損害診斷的可靠性及準(zhǔn)確性，使臨床治療受益；并且，患者血生化指標(biāo)與前述尿三項(xiàng)指標(biāo)不同程度相關(guān)，這為對(duì)DN患者進(jìn)行生活方式干預(yù)、強(qiáng)化降糖、保護(hù)腎功能提供了理論依據(jù)。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)反映腎小球和腎小管功能損害的尿液標(biāo)志物有助于早期、確切地判斷DN病變部位及損傷程度。

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