劉 建，賈靜濤

河南省南陽市第九人民醫(yī)院，河南南陽 473000

利尿劑抵抗性心力衰竭常合并嚴(yán)重的水鈉潴留，臨床癥狀較復(fù)雜，預(yù)后差，采用一般的抗心力衰竭治療方法效果差，且病死率高。速尿持續(xù)靜脈泵入療效得到公認(rèn)，成為利尿劑抵抗性心力衰竭的主要療法，但有時(shí)卻難以達(dá)到滿意療效。我院采用持續(xù)靜脈泵入呋塞米和多巴胺頑固性心衰患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2011年1月我院充血性心力衰竭伴水腫患者52例，心功能分級（NYHA）[1]均為Ⅲ～Ⅳ級。將52例患者隨機(jī)分為兩組，各26例。治療組26例中，男16例，女10例；年齡40～79歲；冠心病13例，高血壓性心臟病4例，風(fēng)濕性心臟病1例，擴(kuò)張型心肌病4例，肺心病4例。對照組26例中，男15例，女11例；年齡45～81歲；冠心病14例，高血壓性心臟病5例，風(fēng)濕性心臟病1例，擴(kuò)張型心肌病4例，肺心病2例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①不能平臥，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙中下肺濕啰音，肝臟腫大及全身水腫；②NYHA心功能Ⅳ級；③意識清醒；④BP 90/60 mm Hg；⑤間歇使用速尿靜脈注射每日100 mg以上，心衰表現(xiàn)無改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、意識不清、血流動(dòng)力學(xué)異常的患者。

1.3 方法

所有患者在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、硝酸酯類、螺內(nèi)酯、西地蘭等藥物。對照組在上述治療基礎(chǔ)上采用微量注射泵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號WZ-50C2）加速尿150 mg入生理鹽水注射液50 ml以5 mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)應(yīng)用3 d。治療組在上述基礎(chǔ)上采用微量注射泵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號WZ-50C2），藥物組成為多巴胺、速尿和生理鹽水，用法：多巴胺[2 μg/（kg·min）]+速尿（200 mg）+生理鹽水（50 ml）連續(xù)靜脈泵入，持續(xù)應(yīng)用3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后患者喘氣、呼吸困難等癥狀及肺部啰音，水腫等體征以及超聲心動(dòng)圖測定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

心功能進(jìn)步2級者為顯效；心功能進(jìn)步1級者為有效；心功能進(jìn)步不足1級或無改善者為無效。參照標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[2]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心功能改善情況

治療組和對照組總有效率分別為88.5%和57.7%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05） ，見表 1。

表1 兩組心功能改善情況的比較

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

治療后兩組比較，治療組 LVEF 增加（P＜0.05），LVEDD減?。≒＜0.05），效果明顯，見表 2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（ ±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（ ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別LVEF（%）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后治療組對照組28.2±3.2 28.0±3.4 41.0±15.1*#33.1±4.3 41.0±15.1 33.1±4.3 53.1±4.8*#60.1±5.8

3 討論

利尿劑抵抗是難治性心力衰竭最棘手的問題之一，出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)患者主要表現(xiàn)為頑固性水腫。其原因如下：①心腎功能下降導(dǎo)致腎灌注不足。②血容量下降。③電解質(zhì)異常，利尿劑可引起機(jī)體的代償機(jī)制，減少腎臟鈉、水的排泄[3]，利尿后鈉潴留；引起低鈉血癥，低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致袢利尿劑利尿效應(yīng)降低。④低蛋白血癥時(shí)，進(jìn)入血液的利尿劑與白蛋白不能充分結(jié)合，分布體積變大，漏入小管液的蛋白增多，導(dǎo)致白蛋白在腎小管部位與利尿劑結(jié)合；如果同時(shí)使用非類固醇抗炎藥，則此類藥品可減弱利尿劑的效力[4]，上述因素均可使血液中利尿劑濃度下降。在難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的治療中，如果出現(xiàn)利尿劑抵抗，則治療方面應(yīng)嚴(yán)格限制水、鹽的攝入，同時(shí)應(yīng)用利尿劑，以靜脈泵入速尿（1～5 mg/h）的方法治療[5]。本文中治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用多巴胺[2 μg/（kg·min）]+速尿（200 mg）+生理鹽水（50 ml）連續(xù)靜脈泵入治療，效果明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和速尿治療難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗療效明顯。

多巴胺是體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，具有β受體激動(dòng)作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，還可刺激周圍血管床和腎小管，作用于相應(yīng)的受體，引起血管擴(kuò)張反應(yīng)[6]。多巴胺小劑量使用時(shí)[0.5～2.0 μg/（kg·min）]僅激動(dòng)分布于腎血管床的 DA受體，引起腎血管擴(kuò)張，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，并有部分利尿作用。 多巴胺中等劑量[2～5 μg/（kg·min）]時(shí)，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加血流量，心排出量增加。速尿是袢利尿劑的一種，主要抑制腎臟髓袢升支對氯的重吸收，減少鈉的重吸收，使尿液中氯化鈉的排出量增多，其利尿作用迅速、強(qiáng)大，多用于其他利尿劑無效的嚴(yán)重患者。在嚴(yán)重心力衰竭患者（NYHAⅢ～Ⅳ級）的治療中應(yīng)用速尿克服了慢性心力衰竭利尿劑抵抗的問題。本文在治療難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者中采用連續(xù)靜脈泵入，此種方法可使藥物在腎小管腔中持續(xù)存在一個(gè)高水平，持續(xù)發(fā)揮利尿作用，也可精確地調(diào)節(jié)尿鈉的排泄，隨時(shí)監(jiān)控血容量的變化，防止低血壓的發(fā)生[7]；如靜脈注射速尿的量過大，則其不能發(fā)揮擴(kuò)血管作用，反而導(dǎo)致血管收縮[8]。因此，本研究中應(yīng)用小劑量多巴胺和大劑量速尿，可發(fā)揮二者的協(xié)同利尿作用，防止利尿劑抵抗，減輕水鈉潴留，降低心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮能力，以達(dá)到更好地治療治療難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗的目的。本研究證實(shí)連續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺和大劑量速尿治療頑固性心力衰竭效果明顯，對患者無明顯不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]楊躍進(jìn),華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：212,225.

[2]張建,華琦.心力衰竭的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]Debruyne.Mechanisms and management of diuretic resistance in congestive heart failure[J].Postgrad Med J,2003,79(931)：268-271.

[4]EUGENEB.心臟病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：430-465.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1)：7-23.

[6]陳東成,黎妙嫦,沈澤賢,等.參麥注射液聯(lián)用多巴胺、硝普鈉治療難治性心力衰竭的療效評價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(10)：849-850.

[7]鐘小明.生脈注射液、酚妥拉明與多巴胺聯(lián)合治療頑固性心力衰竭32例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2004,2(5)：303-304.

[8]Dormans TP,Meyel JJM,Gerlag PGG,et al.Diuretic efficacy of high does furosemid in severe heart failure：Bolus injection versus infusion [J].J Am Coll Cardiol,1996,28：376-382.