李超榮 龐麗蓉

（1 深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東 深圳518104；2 深圳市松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳518105）

老年人發(fā)生膽道疾病往往會(huì)威脅其生命的安全。這是因?yàn)榻Y(jié)石性膽道疾病，患者病情危重，病情發(fā)展迅速，而老年人常伴有多個(gè)系統(tǒng)疾患，對手術(shù)的耐受能力差，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此手術(shù)病死率較高。如何合理地為老年結(jié)石性膽道急癥患者選擇手術(shù)方法，已成為學(xué)者們關(guān)注的問題。深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院通過回顧性分析，先對900例老年結(jié)石性膽道急診的外科治療加以總結(jié)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

900例患者為1990年1月至201012月深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院收治的結(jié)石性膽道急癥，男347例，女553例?；颊吣挲g均在60歲以上，其中60～64歲573例，65～70歲248例，70～74歲48例，75～80歲27例，80歲以上4例?；加心懙兰膊?個(gè)月～23年?；颊哂诎l(fā)病后24h內(nèi)到醫(yī)院就診者107例，于24～72h內(nèi)就診者611例，72h以后就診者182例。

通過彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，900例患者中，以急性結(jié)石性膽囊炎最為多見，共716例，占79.55%，其次為膽囊結(jié)石并膽總管梗阻，51例，占5.67%。此外還包括：化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、結(jié)石性膽囊炎并穿孔等?；颊咧?，135例患者接受過膽囊手術(shù)或膽囊內(nèi)探查術(shù)。

患者入院時(shí)，多表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、有黃疸表現(xiàn)，腹部檢查可出現(xiàn)腹膜刺激征，即腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。其中，651例患者合并其他內(nèi)科疾病。合并1種內(nèi)科疾病的患者617例，占68.55%；合并兩種內(nèi)科疾病的患者121例，占13.44%；合并3種或3種以上內(nèi)科疾病的患者34例，占3.78%。高血壓453例（50.33%），糖尿病201例（22.33%），高脂血癥114例（12.67%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病177例（19.67%），哮喘23例（2.56%），肺部疾病103例（11.44%），肝臟疾病96例（10.67%），其他疾病86例（9.56%）。

1.2 治療方法

深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診科收治結(jié)石性膽道急癥的老年患者，在明確診斷后，均立即采取手術(shù)治療。手術(shù)治療前，穩(wěn)定患者的各項(xiàng)生命體征，使用抗生素。患者的主要手術(shù)方法見表1。

表1 900例老年患者的手術(shù)方法

2 結(jié) 果

老年結(jié)石性膽道急診經(jīng)過外科手術(shù)治療后，心功能不全發(fā)生者31例，占患者總數(shù)3.44%；發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征者18例，占2%；糖尿病酸中毒者22例，占2.44%；腎功能不全者16例，占1.78%；腦卒中發(fā)生2例，占0.22%。

此外，還有少部分患者在術(shù)后治療過程中出現(xiàn)呼吸道感染，泌尿系感染，人數(shù)較少。

經(jīng)過系統(tǒng)治療后，900例患者共痊愈876例，占97.33%，死亡24例，占2.67%。主要死亡原因?yàn)橹匕Y急性膽管炎和休克，分別為13例和5例。

3 討 論

老年人發(fā)生的急性膽管疾病，具有特殊性、復(fù)雜性，患者病死率高。這主要是因?yàn)槔夏昊颊撸K器儲(chǔ)備功能降低，應(yīng)激能力減退，并存病多[1]?；颊咭坏┌l(fā)病，病情惡化快，并發(fā)癥多。也正因如此，在病情發(fā)生后，應(yīng)該給予早期的手術(shù)治療，以挽救生命為根本，以迅速解除梗阻、進(jìn)行通暢引流為原則，手術(shù)盡量選擇簡單安全的模式，減輕患者的創(chuàng)傷。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石者，若無條件一次取凈，可術(shù)后膽道鏡取石，不必刻意取凈結(jié)石，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間[2]。

積極防治并發(fā)癥，是治療老年膽道疾病、減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵[3]。這需要醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行配合，對術(shù)中術(shù)后的患者，實(shí)施有效的治療和護(hù)理，監(jiān)測患者的生命體征、尿量等變化。由于老年人很多患者接受過膽道的手術(shù)，會(huì)非常擔(dān)心是否會(huì)復(fù)發(fā)，是否會(huì)危及自己的生命，其焦慮恐懼的心理，需要護(hù)士予以安慰。護(hù)士和醫(yī)師在接診之后，要快速做出反應(yīng)，立即建立靜脈通路擴(kuò)容，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡[4]，這種緊張的氣氛，會(huì)使患者得到被重視感，從而恢復(fù)平靜。

深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院引進(jìn)了現(xiàn)在國內(nèi)較為先進(jìn)的腹腔鏡膽道手術(shù)。研究表明，內(nèi)鏡治療中EST，對膽囊已切除、不伴有明顯膽管狹窄的中老年患者來說[5]，是非常好的治療手段。綜合地對患者評估后，深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院為100例患者實(shí)施了腹腔鏡下的手術(shù)，手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷下，患者恢復(fù)良好。

[1] 黃康澤,吳君輝.老年人膽道急癥198例臨床分析[J].湖南醫(yī)學(xué),2002,19(1)：39-40.

[2] 朱之清,揚(yáng)金燕.老年結(jié)石性膽道急診外科治療826例分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(9)：1403.

[3] 毛志方,李智濤,林希存.高齡膽道疾病患者的急癥手術(shù)治療探討[J].浙江醫(yī)學(xué),2003,25(6)：346-347.

[4] 寧希賀.高齡膽道急癥外科治療83例分析[J].中國普通外科雜志,2006,15(5)：398-399.

[5] 張宗明.膽道外科疾病的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(11)：1200-1204.v