劉東云 張麗欣

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518118）

肱骨干骨折是指發(fā)生于肱骨外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，是臨床常見的骨折之一，據(jù)統(tǒng)計，肱骨干骨折占全身骨折的1%～1.5%[1]，在長骨骨折中排第四位。關(guān)于肱骨干骨折的治療，過去多采用夾板或懸垂石膏固定等保守治療，但對復(fù)位失敗、橈神經(jīng)損傷或骨不連者則需選擇手術(shù)治療。目前，隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘以其適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、固定牢等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于長管骨骨折，已經(jīng)成為治療長骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但有報道稱髓內(nèi)釘與鋼板固定相比并無可靠的療效差異，本文觀察了2007年6月至2010年6月深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的肱骨干骨折患者103例，其中加壓鋼板固定46例，交鎖髓內(nèi)釘固定57例，通過比較兩種固定方法在患者的功能恢復(fù)情況、骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生率之間的差別，對兩種方法的療效及安全性作一分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究病例來自2007年6月至2010年6月深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的肱骨干骨折患者103例。其中交鎖髓內(nèi)釘固定組57例：男32例，女25例，年齡16～74歲，平均（42±13）歲。開放性骨折16例，閉合性41例。骨折部位：上段13例，中段29例，下段15例。AO/AISF分型：A型34例，B型13例，C型10例。鋼板固定組46例：男27例，女19例，年齡18～77歲，平均（44±12）歲。開放性骨折12例，閉合性34例。骨折部位：上段7例，中段25例，下段14例。AO/AISF分型：A型21例，B型16例，C型9例。兩組在性別、年齡、骨折類型、入院至手術(shù)時間等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鋼板固定組

本組46例患者行臂叢或全身麻醉后，根據(jù)骨折線的位置，取三角肌前側(cè)入路或肱骨前外側(cè)切口入路。骨折復(fù)位后，根據(jù)患者不同情況選用相應(yīng)的加壓鋼板，于肱骨干前外側(cè)固定，骨折遠(yuǎn)、近端至少各3枚螺釘固定。術(shù)后加用石膏托固定3～4周。

1.2.2 交鎖髓內(nèi)釘組

本組57例患者行臂叢或全身麻醉后，沿肩峰外角作3～5cm縱行切口，鈍性分離三角肌至肩峰下滑囊，切開，暴露肱骨大結(jié)節(jié)，避開肱骨大結(jié)節(jié)，用曲柄錐于大結(jié)節(jié)與肱骨頭之間插入向下至骨干內(nèi)，選擇合適型號交鎖髓內(nèi)釘，確保釘尾完全埋于骨面之下，避免釘尾外露。遠(yuǎn)端徒手鎖釘，于肱骨前方肱二頭肌腱外側(cè)入路，鎖定后將髓內(nèi)釘回抽防止骨折處是否有間隙，近端鎖釘由外向內(nèi)斜20°，達(dá)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方，注意避免損傷血管、神經(jīng)等。術(shù)后三角巾懸吊，早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期隨診復(fù)查，進(jìn)行肩肘功能評分。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、平均住院日、愈合時間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥

比較兩組病例骨不愈合、畸形愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙、術(shù)后橈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。其中，術(shù)后16周骨未愈合者定義為骨不愈合[3]。

1.3.3 術(shù)后功能評價

對所有病例進(jìn)行隨訪，時間8個月～2年，平均隨訪時間為13個月，于術(shù)后第8個月，按照Neer評分標(biāo)準(zhǔn)對所有病例進(jìn)行評分，比較兩組患者患肢功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、平均住院日、愈合時間的比較

兩組在手術(shù)時間與平均住院日方面無顯著差異（P＞0.05），但術(shù)中失血量及愈合時間方面，髓內(nèi)釘組顯著少于鋼板固定組，兩組之間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

兩組病例骨不愈合的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），但髓內(nèi)釘組的畸形愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙、橈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率均顯著低于鋼板固定組，兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后功能評價的比較

鋼板固定組療效為：優(yōu)60.87%，良26.09%，可4.34%，差8.70%。髓內(nèi)釘固定組療效為：優(yōu)68.42%，良24.56%，可5.26%，差1.76%，兩組經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，u=3.7023，P＜0.05，我們可以認(rèn)為髓內(nèi)釘固定組的總體療效優(yōu)于鋼板固定組。見表3。

表1 兩組術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、平均住院日的比較（χ— ±s）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

表3 兩組療效評價比較

3 討 論

對于肱骨干骨折的治療，手法復(fù)位、外固定可取得較好的療效，但對于復(fù)位失敗、橈神經(jīng)損傷或骨不連者則需選擇手術(shù)治療。而所選用的內(nèi)固定物包括鋼板和髓內(nèi)釘。鋼板內(nèi)固定多能達(dá)到解剖復(fù)位，并且不影響肩關(guān)節(jié)功能。但是手術(shù)時剝離骨膜較多，創(chuàng)傷較大，特別是在肱骨中下段骨折時，面臨損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險文獻(xiàn)報道交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0%～3.3%[4]。在生物力學(xué)上來講，鋼板固定影響力內(nèi)外骨痂的生長，同時，較多的骨膜剝離造成骨折端嚴(yán)重的供血不足，最終導(dǎo)致骨不連，骨不愈合[5]。而髓內(nèi)釘在這些方面較鋼板有較好的優(yōu)勢。其手術(shù)切口小、手術(shù)是出血量少，日后不影響美觀，更為重要的是其對骨骼生物力學(xué)的干擾小，可早前進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)活動，進(jìn)行功能鍛煉。張大鵬等人[6]對髓內(nèi)釘固定與鋼板固定治療成人肱骨干骨折的療效進(jìn)行Meta分析顯示，髓內(nèi)釘固定的骨折不愈合率顯著低于鋼板固定組。本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘固定組病例術(shù)后骨不愈合的發(fā)生率較低，其畸形愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙、橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率均顯著低于鋼板內(nèi)固定組，同時，髓內(nèi)釘組的總體療效優(yōu)于鋼板固定組，這與文獻(xiàn)報道一致[7]，這說明髓內(nèi)釘這種應(yīng)力分享式固定，更能促進(jìn)患者的骨折愈合。

綜上所述，本文研究結(jié)果說明，髓內(nèi)釘固定術(shù)對肱骨干骨折的愈合能起到促進(jìn)作用，療效確切，其原因可能與手術(shù)創(chuàng)傷小、生物力學(xué)干擾小、不影響血供、避免對橈神經(jīng)的損傷等方面有關(guān)。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：553.

[2] Mauch J,Renner IV,Rikli D.Intramedullary nailing of humeral shaft fractures initial experiences with an unrearned humeral nail[J].Swiss Surg,2000,6(6)： 299-303.

[3] Bhandari M,Devereaux PJ,McKee MD,et al.Comprission plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures a meta-analysis[J].Acta Orthop,2006,77(2)：279-284.

[4] 陳才平,馮水云,楊德興,等.肱骨干骨折三種內(nèi)固定方法的臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(5)：296.

[5] 王志偉,吳岳嵩.常用內(nèi)固定物對長骨血供的影響[J].中國矯形外科雜志,1999,6(11)：852.

[6] 張大鵬,孫大輝,谷貴山.髓內(nèi)釘固定與鋼板固定治療成人肱骨干骨折療效的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,34(6)：1054-1059.

[7] 倪東亮,祝云利,林平.鋼板及交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折療效對比[J].中國矯形外科雜志,2000,7(12)：1167-1168.