李三景 任 娜 馬 崢 王 琎

鄭州市第六人民醫(yī)院感染科 鄭州 450006

手足口病患兒并發(fā)腦干腦炎早期高危因素探討

李三景 任 娜 馬 崢 王 琎

鄭州市第六人民醫(yī)院感染科 鄭州 450006

目的分析手足口病并腦干腦炎(手足口危重癥)患兒的早期高危因素,避免濫用人血免疫丙種球蛋白(丙球)及時識別危重癥患兒,早期干預(yù),提高救治水平,降低病死率和致殘率。方法370例重癥手足口病患兒全部為住院病例,均符合手足口病重癥病例診斷標準,分為觀察組(機械通氣組)和對照組(非機械通氣組),回顧性分析2組患兒的年齡、性別及發(fā)病早期的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、呼吸、心率、血壓、熱峰、白細胞、血糖、免疫球蛋白的干預(yù),采用χ2檢驗。結(jié)果觀察組與對照組比較,患兒的居住地、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、丙球的早期干預(yù)比較具有顯著性差異,患兒年齡、性別,發(fā)病早期血壓、呼吸、心率、血糖、白細胞2組比較無顯著差異。結(jié)論農(nóng)村患兒、發(fā)熱伴無明顯誘因嘔吐、驚顫及早期無丙球干預(yù)均是高危因素,應(yīng)引起醫(yī)師及家屬高度重視。

手足口病;高危因素;驚顫;嘔吐;丙種球蛋白干預(yù)

2010-03-06河南地區(qū)暴發(fā)流行手足口病,我院作為省內(nèi)唯一一家傳染病?？漆t(yī)院收治了大量手足口病人,4個月共收治病人872例,重癥患兒347例(39.8%),其中危重癥機械通氣患兒23例,死亡4例;其中2例患兒為發(fā)病第3天入院,入院時即出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,經(jīng)積極搶救,終因治療無效于入院后6 h內(nèi)死亡。絕大多數(shù)的重癥手足口病患兒為普通重型,經(jīng)過一般對癥治療,均可痊愈,只有個別病例發(fā)展為危重癥型,呼吸機輔助呼吸,且病情進展快,短時間內(nèi)出現(xiàn)生命危險。怎樣早期發(fā)現(xiàn)危重癥跡象,提高警惕,及早干預(yù),降低病死率,減少醫(yī)療糾紛,在臨床工作中具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 370例重癥病兒全部為住院病例,男248例,女122例。男女比為 2.03∶1。年齡最小3月,最大14歲。其中＜1歲者 33例(8.86%),1～2歲者 215例(58.22%),＞2～3歲者 66例(17.72%),＞3歲者 56例(15.18%)。

1.2 診斷標準 均符合2010版國家衛(wèi)生部手足口病診斷標準中重癥病例的以下特征：①持續(xù)高熱不退;②精神差、嘔吐、驚顫、意識障礙、肢體肌陣攣、肢體無力、抽搐;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循環(huán)不良;⑤高血壓或低血壓;⑥外周血白細胞計數(shù)明顯增高;⑦高血糖。出現(xiàn)呼吸異常、循環(huán)不良、心率增快或意識障礙時及時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。

表1 2組患兒年齡、性別、居住地、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較

表2 2組患兒血常規(guī)、血糖比較 [例(%)]

表3 2組患兒入院時病程及發(fā)病2 d內(nèi)丙球的應(yīng)用情況比較

1.3 觀察項目 患兒的年齡、入院時病程天數(shù)、發(fā)病后2 d內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),包括驚顫、惡心、嘔吐等,熱峰、白細胞、血糖、免疫球蛋白的應(yīng)用。見表1、2、3。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用進行χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患兒年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);發(fā)病后2 d內(nèi)腋溫、驚顫的發(fā)生率、血常規(guī)、血糖均無顯著性差異;嘔吐癥狀的發(fā)生率、丙球的早期干預(yù)具有顯著性差異(P＜0.05);農(nóng)村患兒比城市患兒具有更高風險。

3 討論

手足口病是由腸道病毒主要是柯薩奇A 16和EV 71病毒感染引起的急性多途徑傳染病,多發(fā)生于學齡前兒童,尤以3歲以下兒童發(fā)生率最高,90%以上為輕型普通病例,主要表現(xiàn)：手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、皰疹及中低度發(fā)熱。部分并發(fā)腦炎為重癥,極少數(shù)并發(fā)腦干腦炎為危重癥,可出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸急促等,病情進展迅速,早期癥狀隱襲且不典型,容易延誤診斷及治療,嚴重危及患兒生命。致死原因主要為并發(fā)腦干腦炎、腦疝及神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等。神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生的機制,目前認為與腦干損傷后全身炎癥反應(yīng)導致的肺血管滲透性增加有關(guān)[1],部分危重癥患兒可出現(xiàn)癱瘓等后遺癥。2010年手足口病重癥發(fā)病率明顯升高,衛(wèi)生部的診斷標準比較籠統(tǒng),輕重差別太大。目前臨床上主要的困難是手足口病重癥早期癥狀無特異性?；純旱捏@顫癥狀與打針受到驚嚇引起的驚顫不易鑒別,正常孩子睡眠時也易發(fā)生驚顫、抖動,不易引起家屬的重視,大量的手足口病患兒到醫(yī)院、診所就診,早期患兒的表現(xiàn)差異不明顯,血常規(guī)、血糖、胸片多正常,臨床中很難區(qū)分哪些是高?；純骸Ｄ壳皣鴥?nèi)雖有一些手足口病方面的文獻報道,但對臨床缺乏實際指導意義。血T細胞亞群的檢測對手足口病重癥早期預(yù)警可能有一定意義,但由于其局限性,基層醫(yī)院條件有限,很難普及開展,所以臨床中不太實用。

2010年本院收治347例重癥病例,個別患兒早期血糖輕度升高,均未超過8.0 mmol/L,考慮與輸液和進食有關(guān),經(jīng)觀察與預(yù)后無關(guān)系。325例病人給予人血丙種球蛋白、甲強龍、甘露醇等保守治療治愈,但有23例雖經(jīng)規(guī)范藥物治療仍發(fā)展為危重型,出現(xiàn)嚴重腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等表現(xiàn),需要機械通氣,同時發(fā)現(xiàn)該觀察組患兒發(fā)病后2 d內(nèi)均出現(xiàn)無其他原因引起的嘔吐,未引起家屬重視,早期未進行丙球等干預(yù)治療,導致病情進一步加重,出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,其中2例首先出現(xiàn)循環(huán)衰竭,2 h之后出現(xiàn)肺水腫、肺出血、呼吸衰竭。觀察組患兒大部分早期在診所治療,之后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,住院時機明顯晚于對照組,早期丙球的干預(yù)率也明顯低于非呼吸機組。經(jīng)過觀察及回顧性統(tǒng)計分析,2組患兒的年齡、心率、體溫、白細胞、血糖比較均無顯著差異,但發(fā)現(xiàn)觀察組患兒早期的癥狀特別是伴有無明顯誘因的嘔吐的發(fā)生率(100%)明顯高于對照組(29%),丙球的早期干預(yù)率(17.39%)明顯低于對照組(79.25%),觀察組農(nóng)村患兒所占比例(69.5%)明顯高于對照組(42%)。

建議手足口病患兒發(fā)病后一定嚴密觀察病情變化,臨床癥狀表現(xiàn)越多,病情越重。因此要求醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中重點觀察患兒以上癥狀,及時、發(fā)現(xiàn)高危因素,及時、有針對性地做好救治工作,是阻斷病情惡化,提高搶救成功率的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱伴有嘔吐,不論是家屬或者醫(yī)生一定要高度重視,及早進行搶救治療,農(nóng)村患兒更要特別關(guān)注,因為農(nóng)村條件相對差,家長對該病的認識欠缺,更容易延誤治療時機。

患手足口病后病毒可能直接攻擊T細胞,使其迅速裂解破壞,并破壞免疫系統(tǒng),引起T細胞異常分布,從而使T細胞數(shù)量下降,導致細胞免疫功能下降[2],故應(yīng)用丙球有效。

由于病人數(shù)量的局限性,本人水平有限,可能有很多不到之處,以上僅僅是作者個人觀點,希望同行多提寶貴意見。

[1]萬朝敏,徐愛麗.手足口病的研究進展[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2009,5(2)：106-108.

[2]馬金海,劉靜,陸彪.手足口病的診斷與治療現(xiàn)狀[J].中國兒童保健雜志,2009,17(4)：442-443.

R512.5

A

1673-5110(2011)09-0037-02

(收稿2011-04-07)