胡新平 陳 雄

湖南衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 衡陽 421001

糖尿病并急性腦梗死雙聯(lián)抗血小板治療的臨床觀察

胡新平 陳 雄

湖南衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 衡陽 421001

目的觀察氯吡格雷聯(lián)合腸溶阿司匹林治療糖尿病并發(fā)急性腦梗死急性期神經(jīng)功能缺損的療效。方法將符合入選標準的72例患者隨機分為聯(lián)合治療組(37例)和阿司匹林組(35例)。聯(lián)合治療組給予氯吡格雷聯(lián)合腸溶阿司匹林治療,阿司匹林組給予腸溶阿司匹林治療,分別在治療前后檢測血小板參數(shù)變化和進行神經(jīng)功能缺損評分(N IHSS),并記錄出血不良反應。結(jié)果在糖尿病并發(fā)急性腦梗死的急性期短期治療中,2組患者反映血小板凝血功能增強的平均血小板體積(MPV)和大血小板比例(P-LCR)二項指標均明顯降低,而聯(lián)合治療組更為明顯;神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),聯(lián)合治療組在改善患者神經(jīng)功能方面明顯優(yōu)于對照組;2組均無發(fā)生腦出血及嚴重出血事件。結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合腸溶阿司匹林在糖尿病并發(fā)急性腦梗死的早期治療中療效顯著,優(yōu)于單用腸溶阿司匹林,且不良反應輕,出血發(fā)生率低,值得臨床推廣應用。

糖尿病;腦梗死;氯吡格雷;阿司匹林

糖尿病并發(fā)急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見急癥。由于并發(fā)癥多,代謝紊亂明顯,高血糖與腦缺血損傷相互促進以及靜脈溶栓腦出血風險大,臨床處理比較復雜且預后差。本研究是將氯吡格雷與腸溶阿司匹林兩種藥物聯(lián)合應用于糖尿病并發(fā)急性腦梗死的早期抗血小板治療,并觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-02～2010-12在我院神經(jīng)科住院的糖尿病首次腦梗死患者72例,所有入選對象均按1997年美國糖尿病學會(ADA)糖尿病診斷標準,同時符合1995年第四次全國腦血管病會議制定的診斷標準[1],并經(jīng)頭顱CT或M RI證實。排除標準：可疑心源性腦梗死;腦梗死后昏迷;惡性腫瘤;嚴重肝、腎功能不全;出血性疾病;胃腸道活動性潰瘍;對氯吡格雷和(或)腸溶阿司匹林過敏?；颊呷脒x后按隨機數(shù)字表法隨機分為聯(lián)合治療組37例,阿司匹林組35例。2組患者的性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分及伴發(fā)病,如高血壓、高脂血癥等基線資料比較,經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 方法 聯(lián)合治療組給予氯吡格雷75 mg/d加腸溶阿司匹林100mg/d,連用7 d;阿司匹林組給予腸溶阿司匹林100 mg/d,連用7 d。2組病人均予胰島素或口服降糖藥積極控制好血糖,監(jiān)測并適度調(diào)控血壓,常規(guī)使用他汀類藥物,根據(jù)不同個體酌情予以脫水,并給予改善循環(huán)、腦保護等治療。觀察治療前后2組患者血小板參數(shù)及N IHSS評分。2組均于治療后7 d復查頭顱CT或M RI。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料以均值±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組治療前血小板參數(shù)比較 (±s)

表2 2組治療前血小板參數(shù)比較 (±s)

注：PLT：血小板計數(shù),MPV：平均血小板體積,PDW：血小板體積分布寬度,P-LCR：大血小板比例,治療前比較無明顯差異(P＞0.05)

組 別 n PLT(×109/L)MPV(fL) PDW(fL) P-LCR聯(lián)合治療組 37 157.3±35.8 14.9±1.9 19.5±3.5 0.439±0.068阿司匹林組 35 160.437±0.071 P值 0.673 0.640 0.648 0.903.8±34.3 15.1±1.7 19.9±3.9 0

表3 2組治療后血小板參數(shù)比較 (±s)

表3 2組治療后血小板參數(shù)比較 (±s)

注：治療后比較 PLT無明顯改變(P＞0.05),MPV、PDW、P-LCR均明顯降低(P＜0.05),其中聯(lián)合治療組降低比阿司匹林組更明顯(P＞0.05)

組 別 n PLT(×109/L)MPV(fL) PDW(fL) P-LCR聯(lián)合治療組 37 154.5±33.5 9.3±1.6 11.5±2.8 0.295±0.064阿司匹林組 35 156.349±0.069 P值 0.775 0.000 0.0061 0.001.8±34.8 11.6±1.8 13.5±3.2 0

2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。治療前后2組血小板參數(shù)比較,見表2～3。

2組患者神經(jīng)功能缺損(N IHSS)評分比較,見表4。結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組較阿司匹林組神經(jīng)功能缺損評分改善更明顯(P＜0.05)。

表4 2組治療前后N IHSS比較 (±s)

表4 2組治療前后N IHSS比較 (±s)

注：治療前2組比較,P＞0.05;治療后2組比較,P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后聯(lián)合治療組 37 13.14±5.21 7.13±4.23阿司匹林組 35 12.96±4.19 P值 0.8167 0.0057.86±4.99 9

不良反應：聯(lián)合治療組出現(xiàn)惡心、嘔吐 2例,皮膚、牙齦出血1例,無發(fā)生消化道出血。阿司匹林組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例,皮膚、牙齦出血2例,無發(fā)生消化道出血。2組均無腦出血及嚴重出血事件發(fā)生。

3 討論

糖尿病是腦梗死的重要危險因素之一,糖尿病并發(fā)急性腦梗死的發(fā)病率較高。據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組對全國住院糖尿病患者并發(fā)癥的10 a回顧性調(diào)查分析顯示,我國住院糖尿病病人的腦血管并發(fā)癥總患病率達12.2%,而且以缺血性病變?yōu)橹鱗2]。糖尿病患者由于糖、脂、蛋白質(zhì)等代謝紊亂引起腦內(nèi)大、中、小等血管動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的血栓形成所導致的急性心腦血管事件是血管原有的病理疾病所引發(fā)的一系列復雜炎癥反應的結(jié)果,主要表現(xiàn)為血小板在粥樣斑塊部位的聚集,局部血栓形成及血栓和斑塊脫落阻塞遠端,導致遠端的血液循環(huán)障礙,血小板在此過程中起著重要作用[3]。相關研究顯示[4-5],糖尿病腦梗死患者血小板活化水平明顯增高。合并腦梗死與健康者比較血小板計數(shù)(PLT)差異不明顯,但MPV、PDW及P-LCR較健康者明顯增大[6]。這種體積與形態(tài)擴大的PLT,血小板黏附率(PAdR)明顯增強,說明腦梗死患者的PLT消耗增加,生存期縮短,代謝加強,新生的PLT體積大,分布寬度增大,黏附功能,凝血功能增強,更易使血栓形成加速及擴大[7]。

目前,急性腦梗死臨床上的首選治療方法是溶栓治療,但在實際工作中,由于溶栓適應證及禁忌證的嚴格限制,能夠早期接受靜脈溶栓的病人很少。我國現(xiàn)狀相當嚴峻,對參加“十一五”科技支撐計劃課題且開展溶栓治療的一百多家醫(yī)院的調(diào)查顯示,約13%的患者在發(fā)病3 h內(nèi)就診,而這部分患者中僅7%得到溶栓治療(不足1%)。所以,對無法進行溶栓的急性腦梗死患者,抗血小板治療顯得非常重要。阿司匹林和氯吡格雷能分別阻斷血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)受體生成,兩藥合用不僅能同時阻斷TXA2和ADP誘導的血小板活化過程,還能減少膠原誘導的血小板活化[8]。另外,有文獻報道[9-10],氯吡格雷和阿司匹林兩藥均可減輕內(nèi)膜增生,縮小動脈粥樣硬化斑塊面積,改變動脈粥樣硬化斑塊的組成成分,使斑塊內(nèi)巨噬細胞陽性細胞和CD+4減少,而構(gòu)成纖維帽并合成膠原的平滑肌細胞數(shù)量增加,使斑塊趨于穩(wěn)定,而且兩藥聯(lián)用作用增強?？梢?兩藥合用除了能通過多種途徑抑制血小板活化,進一步減少血栓形成外,還可能與更為顯著地抑制動脈硬化斑塊進展有關。

本組資料顯示,治療后2組患者反映血小板凝血功能增強的MPV、PW T和P-LCR三項指標均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),聯(lián)合治療組降低更加明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),證實聯(lián)合抗血小板治療能更大程度抑制血小板活化。治療前2組患者N IHSS評分無明顯差異(P＞0.05),治療后2組患者N IHSS評分較治療前均有減少,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),而聯(lián)合治療組較阿司匹林組減少更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),證實糖尿病急性腦梗死患者急性期短期聯(lián)合應用氯吡格雷和腸溶阿司匹林抗血小板治療,可明顯提高臨床療效,且優(yōu)于單用阿司匹林,無明顯不良反應,更無腦出血等嚴重并發(fā)癥,值得臨床推廣應用。

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1673-5110(2011)09-0031-02

(收稿2011-04-02)