趙建華 錢忠心 邱潮林 王 超 朱 駿 瞿 準

1)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200136 2)上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 上海 200125 3)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院檢驗科 上海 200136

微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉對急性腦出血炎癥因子及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

趙建華1)錢忠心2)邱潮林3)王 超1)朱 駿1)瞿 準1)

1)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200136 2)上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 上海 200125 3)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院檢驗科 上海 200136

目的觀察微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉對急性腦出血炎癥因子及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法138例急性腦出血患者隨機分為觀察組和對照組,對照組給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)和常規(guī)對癥治療,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予依達拉奉注射劑靜滴,2次/d。2組患者均治療14 d為1療程。對2組治療后NIHSS評分、TNF-α、IL-6、CRP及臨床總有效率進行分析和評價。結(jié)果2組治療后N IHSS評分均明顯下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=8.33、6.93,P＜0.05)。觀察組改變更明顯,明顯優(yōu)于對照組(t=3.89,P＜0.05)。治療后2組的 TNF-α、IL-6和CRP明顯降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(觀察組t=8.54、9.36、8.92,對照組t=6.33、7.32、6.70,P＜0.05)。觀察組改善更明顯,與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.38、3.84、3.42,P＜0.05)。2組總有效率分別為89.0%和 73.8%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.05,P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉能明顯降低急性腦出血炎癥反應(yīng),改善神經(jīng)功能恢復(fù),優(yōu)于單獨應(yīng)用微創(chuàng)血腫清除術(shù)。

急性腦出血;炎癥因子;神經(jīng)功能缺損;微創(chuàng)血腫清除術(shù);依達拉奉

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,是一種致殘率、病死率極高的疾病。急性腦出血時產(chǎn)生大量自由基引起脂質(zhì)過氧化,造成細胞神經(jīng)功能喪失,但血腫周邊的缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元的病變在一定時間內(nèi)是可逆的,因此,改善缺血半暗帶神經(jīng)元的功能、清除氧自由基是治療該病的關(guān)鍵。因此,若能在行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后及時有效的清除氧自由基將會對病變組織起到較好的保護作用[1]。研究發(fā)現(xiàn),依達拉奉是一種強效的氧自由基清除劑,對急性腦出血炎癥因子及神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要的作用。本研究進一步觀察微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉對急性腦出血炎癥因子及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響,為臨床治療該病提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選2006-01～2010-06于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院神經(jīng)外科收治的急性腦出血患者共138例,符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標準[2],并經(jīng)頭部CT證實。138例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組,觀察組73例,男42例,女31例;年齡42～82歲,平均(60.4±8.7)歲;發(fā)病時間30 m in～18 h,平均(5.8±3.4)h;出血部位基底節(jié)37例,殼核21例,腦葉12例,丘腦3例;出血量15～38m L,平均(23.8±4.1)m L;神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)8～24分,平均(15.6±3.3)分。對照組65例,男38例,女27例;年齡44～ 83歲,平均(60.8±7.8)歲;發(fā)病時間 30 m in～ 16 h,平均(5.5±3.2)h;出血部位基底節(jié) 31例,殼核20例,腦葉 11例,丘腦 3例;出血量13～39 m L,平均(24.3±4.2)m L;NIHSS評分7～23分,平均(15.4±3.8)分。2組患者年齡、性別、病程、出血部位、出血量、N IHSS等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入選和排除標準

1.2.1 入選標準：①發(fā)病時間＜24 h;②意識尚清醒,能配合治療和評估;③出血量＜40m L。

1.2.2 排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女;②嚴重感染;③肝腎功能障礙;④合并其他多處部位損傷者。

1.3 治療方法 對照組行微創(chuàng)血腫清除術(shù),即根據(jù)CT所示腦出血部位,確定穿刺點,選擇適宜的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,電鉆鉆入(注意進針深度和力度),退出針芯,側(cè)孔接引流管抽吸血腫,若有殘留血腫,可向血腫腔內(nèi)注入含有尿激酶2萬IU和生理鹽水 3～5 m L,保留2～4 h后開放引流。同時予以脫水降顱內(nèi)壓、保護腦細胞、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗感染、止血、補充營養(yǎng)及對癥治療,包括控制血壓、血糖和血脂。觀察組在此基礎(chǔ)上給予依達拉奉注射劑(安徽國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司)30 mg加入100 m L生理鹽水中靜滴,2次/d。2組患者均治療14 d為一療程。

1.4 觀察指標 (1)神經(jīng)功能改善：神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(N IHSS),該量表有15個項目組成,分數(shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴重。該量表由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)師完成。(2)患者于入院時和治療第14天采集空腹靜脈血,常規(guī)分離血清,CRP采用免疫散射比濁法,試劑盒由美國Beckman公司提供,干擾素-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法,試劑盒由深圳晶美公司提供。嚴格按照說明書進行操作。生化檢測由我院檢驗科完成。

1.5 療效評價標準 依據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準進行評定[3]。(1)基本治愈：N IHSS評分減少 91%～100%,病殘程度 0級;(2)顯著進步：評分減少46%～90%,病殘程度Ⅰ～Ⅲ級;(3)進步;評分減少18%～45%;(4)無變化：評分減少＜18%;(5)惡化：評分增加;(6)死亡。以基本治愈+顯著進步+進步為總有效。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件包進行分析,計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 2組治療前后N IHSS比較 [分,(±s)]

表1 2組治療前后N IHSS比較 [分,(±s)]

組別 n 用藥前 用藥第14天觀察組 73 15.6±3.3 5.6±3.6對照組 65 15.9±4.1 t值 0.25 3.89 P＞0.05 ＜0.05.4±3.8 7

2.1 N IHSS評分改變 觀察組和對照組用藥前神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療后2組的NIHSS評分均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。用藥后2組比較觀察組改變優(yōu)于對照組(P＜0.05),見表1。

2.2 炎癥因子改變 2組用藥前TNF-α、IL-6和CRP比較差異無顯著統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療后兩組的上述3項指標均明顯降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后觀察組改善更明顯,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 2。

表2 2組治療前后炎癥因子改變情況比較 (±s)

表2 2組治療前后炎癥因子改變情況比較 (±s)

組別 n TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)CRP(mg/L)用藥前 用藥14 d 用藥前 用藥14 d 用藥前 用藥14 d觀察組 73 90.8±18.4 35.2±12.5 110.3±38.4 43.7±16.5 22.4±6.4 10.4±3.6對照組 65 91.4±4.4 t值 0.115 4.38 0.372 3.84 0.273 3.42 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05.3±19.2 48.4±22.3 107.4±33.6 53.6±22.1 21.5±5.8 13

2.3 療效比較 觀察組和對照組的總有效率分別為89.0%(65/73)和73.8%(48/65),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.05,P＜0.05),見表 3。

表3 2組臨床療效比較 (例)

3 討論

腦出血造成腦損傷是一個多環(huán)節(jié)、多因素的病理過程,最嚴重的損害為腦缺血、腦水腫和神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)功能損害一方面由長時間缺血引起腦細胞供血供氧不足,造成神經(jīng)元細胞缺血性壞死。此外,缺血造成了黃嘌呤氧化酶表達增加,黃嘌呤氧化酶在催化黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩岬倪^程中釋放大量電子,氧接受后產(chǎn)生超氧陰離子和過氧化氫,然后在鐵離子和中性粒細胞的作用下轉(zhuǎn)化為羥自由基和氧自由基,自由基可以產(chǎn)生神經(jīng)細胞毒性,使脫氧核糖核酸(DNA)鏈斷裂,破壞核酸和染色體,加重神經(jīng)功能損害[4-5]。炎癥反應(yīng)也參與了腦損傷的整個進程。TNF-α主要由活化單核巨噬細胞產(chǎn)生,具有免疫調(diào)節(jié)和介導(dǎo)炎性反應(yīng)作用。IL-6主要由T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞和成纖維細胞產(chǎn)生,具有多種生物學功能,在免疫和炎癥中發(fā)揮重要作用。CRP為人體內(nèi)急性相時反應(yīng)蛋白,體內(nèi)含量極微,當組織受損時,含量明顯升高。Buttini等[6]發(fā)現(xiàn)腦缺血后神經(jīng)組織中TNF-α信使RNA(m RNA)的表達明顯增加,TNF-α濃度也明顯上升,認為TNF-α在腦損傷的病理進展過程中發(fā)揮重要作用。胡沛霖[7]研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血患者血清 TNF-α和 IL-6均明顯高于正常人群。國內(nèi)研究表明,急性腦出血患者的CRP濃度急劇升高,并且濃度高低與疾病進展程度和預(yù)后密切相關(guān)[8-9]。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)在血腫發(fā)展至形成腦疝或者將要形成腦疝時,可快速降低顱內(nèi)壓,對防止和解除腦疝,打破其惡性病理生理循環(huán),防止或減輕繼發(fā)性損害,保護半暗帶的細胞,提高搶救的成功率。但即使采用了微創(chuàng)血腫清除術(shù)對急性腦出血患者進行治療,仍有1/3的患者神經(jīng)功能呈進行性惡化,提示除血腫壓迫引起的急性神經(jīng)組織損傷外,還存在血腫周邊的繼發(fā)性損傷,將導(dǎo)致患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后神經(jīng)功能進行性惡化。在此過程中自由基參與其中,因此在行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的同時輔以清除自由基的藥物可有效治療急性腦出血。

依達拉奉是一種新型的自由基清除劑,血腦屏障通過率60.0%,可以抑制自由基的形成,抑制缺血時細胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng),改善缺血時鈣離子和鎂離子紊亂,抑制自由基對線粒體、神經(jīng)元細胞的損害,改善供血狀況。此外,亦有文獻表明,依達拉奉還可以抑制神經(jīng)炎性反應(yīng),降低炎癥因子TNF-α和IL-6水平[10],下調(diào)CRP表達。IL-6水平與神經(jīng)功能和出血量呈正相關(guān),肖家平[11]研究發(fā)現(xiàn),依達拉奉可以明顯降低腦出血患者的IL-6水平,降低神經(jīng)炎性反應(yīng),改善神經(jīng)功能。畢向鋒等[12]發(fā)現(xiàn)依達拉奉可以降低腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后的IL-6和 TNF-α表達,促進神經(jīng)功能恢復(fù),并認為依達拉奉抑制炎癥反應(yīng)的機制主要是通過清除自由基來實現(xiàn)的,包括三部分：(1)抑制轉(zhuǎn)錄核因子(NF-κB)的活性;(2)下調(diào)細胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達;(3)減弱對磷脂酶A的激活,減少花生四烯酸釋放,使前列腺素、白三烯的產(chǎn)生減少。本文觀察組采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉注射液治療急性腦出血,可以明顯改善神經(jīng)功能,總有效率達到89.0%,與張晉等[13]報道一致。

綜上所述,微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉注射液可以明顯降低腦出血患者的炎癥因子水平,改善神經(jīng)功能,臨床療效優(yōu)于單純應(yīng)用微創(chuàng)血腫清除術(shù)。

[1]王建明,陳其元,陳恒林,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用依達拉奉治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(10)：47-48.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29：379-381.

[3]全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29：381-383.

[4]崔潔,曹參祥,鄭靜,等.腦出血大鼠腦組織M DA、TNF-α含量變化及其依達拉奉干預(yù)效應(yīng)的研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2007,29：1 032-1 035.

[5]尹澤黎,許宏偉,袁寧.依達拉奉治療急性腦出血后腦水腫變化及清除自由基的臨床觀察[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2008,25：313-315.

[6]Bu ttini M,Appel K,Sauter A,et al.Expression of the tum or necrosis factor alphaafter focalcerebral isehemia in the rat[J].Neu roscien ce,1996,71：1-16.

[7]胡沛霖.高血壓腦出血血腫液TNF-α與IL-6水平及其臨床意義[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志,2006,13：66.

[8]朱正武,殷曉明,李晉萍,等.老年急性腦出血患者血清C反應(yīng)蛋白水平及其動態(tài)變化[J].安徽醫(yī)學,2009,30：663-665.

[9]胡林旺.C反應(yīng)蛋白在急性腦出血中的表達和意義[J].醫(yī)學信息,2009,24(1)：3-4.

[10]陳堅,張素平,徐武華,等.醒腦靜注射液對急性腦出血患者血中細胞因子水平影響的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2004,11：224-226.

[11]肖家平.依達拉奉對腦出血患者血清自介素-6和基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平的影響及療效分析[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17：29-31.

[12]畢向鋒,高春香.依達拉奉對腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及血清 TNF-α和IL-6水平的影響[J].河北醫(yī)藥,2009,31：2 876-2 878.

[13]張晉,彭小祥,胡小紅,等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達拉奉治療高血壓腦出血的臨床研究[J].臨床內(nèi)科雜志,2010,27(2)：139-140.

In fluence ofmicro-invasive evacuation hematoma and edaravone on neural functional recovery and in flamma-tion factors in patients with acute cerebral hemorrhage

Zhao Jianhua,Qian Zhong xin,Qiu Chao lin,etal.Departmentof Neurosurgery,Public Hospita l,Pudong New Area,Shanghai200136,China

ObjectiveTo investigate theeffect ofm icro-invasive evacuation hematoma and edaravone on neural functional recovery and inflammation fac tors in patientsw ith acute cerebral hemorrhage.M ethods One hund red and thirty-eight patients with acute cerebralhemorrhage were random ly divided into study group and controlgroup.The controlgroup were treated with micro-invasiveevacuation hematoma,and the study group weregiven edaravone additiona lly,iv,tw o times per day.The NIHSS score,TNF-α,IL-6,CRP and the clinical effect w ere investigated and eva luated after 14 days of treatment.ResultsThe NIHSS score dropped in both tw o groups after treatment compared w ith those before treatment(t=8.33,6.93,P＜0.05),but the study group changedmore than control group(t=3.89,P＜0.05).The levels of TNF-α,IL-6 and CRP all low ered(study group：t=8.54,9.36,8.92,contro l group：t=6.33,7.32,6.70,P＜0.05),and the tw o groups had significances in all the three inflammation factors(t=4.38,3.84,3.42,P＜0.05).The clinicaleffective rate in study group w as 89.0%,and was higher than 73.8%in contro l group(χ2=4.05,P＜0.05).ConclusionM icro-invasive evacuation hematoma and edaravone can obviously reduce the inf lammation in patients with acute cerebral hemorrhage,and recover the neural function.It's better than sing lem icro-invasive evacuation hematoma.

Acute cerebral hemorrhage;In flammation factors;Neuro logical deficit;M inimally invasive hematoma;Edaravone

R743.34

A

1673-5110(2011)09-0006-03

(收稿2011-04-03)