龔建安，劉永存，梁盛枝，吳躍銳，姜 越

廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院，廣東佛山 528305

甲狀腺疾病在我國有著較高的發(fā)病率，是一種以年輕女性為主要發(fā)患者群的疾病。隨著生活水平的提高，越來越多的患者開始介意甲狀腺手術(shù)后留在頸前的手術(shù)瘢痕。1997年Huscher等開創(chuàng)了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy,ETE），利用腔鏡可以使手術(shù)圖像放大和遠(yuǎn)距離操作的特點不但使手術(shù)更精細(xì)，而且將手術(shù)切口微小化并隱藏了起來，達(dá)到了頸前無瘢痕的美容效果，從而解決了這一問題[1]。這種術(shù)式應(yīng)用于臨床后，對術(shù)式的評價褒貶不一，而且存在著很大的爭論?，F(xiàn)在一般認(rèn)為腔鏡下甲狀腺手術(shù)并不是一種真正意義上的微創(chuàng)方法，而僅僅是美容手術(shù)，但越來越多的人有美觀的要求，這同樣也是不爭的事實。我院自2007年7月開始開展腔鏡下甲狀腺手術(shù)，至2011年1月共完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)55例，同期行常規(guī)甲狀腺手術(shù)103例，腔鏡中轉(zhuǎn)常規(guī)切口手術(shù)2例，對兩種手術(shù)方式進(jìn)行回顧性對比分析，進(jìn)一步探討腔鏡甲狀腺手術(shù)的可行性和優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年7月～2011年1月共收治甲狀腺疾病患者160例，按照患者自愿的原則選擇手術(shù)方式，腔鏡組的納入標(biāo)準(zhǔn)：為第一次手術(shù)；術(shù)前B超甲狀腺瘤體的最大直徑早期定義為＜3 cm，后期定義為＜5 cm；Ⅱ度以內(nèi)甲狀腺腫大的原發(fā)性或繼發(fā)性甲亢；低度惡性的甲狀腺癌如乳頭狀癌，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)侵犯周圍組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腔鏡組符合條件并納入的患者有55例；符合同樣條件而選擇常規(guī)開放手術(shù)的有76例納入對照組；另有27例不符合此標(biāo)準(zhǔn)的不列入本研究中；另腔鏡組中有1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)為常規(guī)切口下甲狀腺部分切除及1例中轉(zhuǎn)為常規(guī)切口下甲狀腺癌根治術(shù)均不列入本研究。

腔鏡組中男 3 例，女 52 例；平均年齡 46.2（17～67）歲；術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤的有21例，診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例，甲狀腺乳頭狀癌2例；術(shù)前超聲檢查腫瘤直徑為（2.38±1.46）cm；18例行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，35例行雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，2例行甲狀腺癌根治術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)組中男13例，女63例；平均年齡47.7（19～68）歲；術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤24例，診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的39例，甲狀腺功能亢進(jìn)的7例，甲狀腺乳頭狀癌6例；術(shù)前超聲檢查腫瘤直徑為（2.76±1.37）cm。兩組患者一般資料之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 均在插管全麻下取胸骨上凹上2 cm處做4～9 cm弧形切口行常規(guī)手術(shù)。

1.2.2 腔鏡組 采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取仰臥分腿位，肩背部墊軟枕，頭后仰，暴露頸前區(qū)，監(jiān)視器放在患者頭部的右上方。手術(shù)空間的建立：MARK筆標(biāo)記腫物位置及預(yù)分離皮瓣區(qū)域，常規(guī)消毒、鋪巾，生理鹽水500 ml加腎上腺素1支[2-3]于手術(shù)區(qū)域局部皮下注射；一般采用三孔法，兩乳頭連線中點作10 mm切口作為觀察孔（后期手術(shù)的患者該孔改在左側(cè)乳暈處），逐層切開直至深筋膜層，以分離棒在局部行鈍性分離以游離皮瓣；置入10 mm Trocar及30°鏡，注入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在6 mm Hg左右；左右乳暈上緣各切一約5 mm的切口，置入5 mm Trocar；直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織；超聲刀分離、切斷病變側(cè)舌骨下肌群，縱行切開甲狀腺外層被膜直至暴露病變側(cè)甲狀腺腺體及突出的腫塊。單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)：在甲狀腺內(nèi)下極鈍性分離，暴露游離甲狀腺下動靜脈和喉返神經(jīng)，盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)區(qū)域以超聲刀切斷局部組織，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，同法切斷甲狀腺中靜脈，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，暴露甲狀腺上動脈、喉上神經(jīng)；游離上極血管用超聲刀可直接切斷，離斷Berry氏韌帶及甲狀腺峽部，用超聲刀切斷甲狀腺峽部，切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體約95%，保留靠近后側(cè)的少量正常的甲狀腺組織約5%；沖洗手術(shù)野，縫合頸白線和舌骨下肌群，將1根剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側(cè)乳暈Trocar孔口引出。通過擠壓盡量排空二氧化碳?xì)怏w后，關(guān)閉切口，早期部分患者胸前留置彈力繃帶。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，方法基本同單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)，不同處在于需要切開雙側(cè)舌骨下肌肉層，將一側(cè)甲狀腺切除后先取出，再切除對側(cè)甲狀腺，然后再縫合頸白線和舌骨下肌群，放置引流管。術(shù)中常規(guī)送快速冰凍，術(shù)后常規(guī)送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛評分，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[4]對術(shù)后疼痛進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，分類資料用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié)果

全部病例均獲手術(shù)成功，腔鏡組中1例因為術(shù)中出血中轉(zhuǎn)行常規(guī)切口甲狀腺大部分切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)行常規(guī)切口甲狀腺癌根治術(shù)而未列入本研究中。

腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面均低于傳統(tǒng)手術(shù)組,而手術(shù)時間和住院費(fèi)用高于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；兩組疼痛評分、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

兩組術(shù)式構(gòu)成比、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；腔鏡手術(shù)組美容效果滿意率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、疼痛評分、住院天數(shù)、住院費(fèi)用的比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、疼痛評分、住院天數(shù)、住院費(fèi)用的比較（ ±s）

住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）腔鏡組傳統(tǒng)手術(shù)組組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）55 76 t值 P值140.04±37.19 127.51±30.34 2.44 0.01術(shù)中出血量（ml）38.78±17.40 52.83±25.50 3.89 0.00術(shù)后引流量（ml）54.29±22.92 87.76±27.96 7.12 0.00疼痛評分（分）3.53±0.86 3.64±0.79 0.89 0.48 5.51±2.17 5.23±2.72 0.43 0.25 8 659.54±580.46 6 830.76±279.65 23.31 0.00

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部留有明顯瘢痕，不僅影響了美觀，也給患者尤其是中年女性帶來了心理創(chuàng)傷，現(xiàn)在有越來越多的患者對術(shù)后的美容問題作了明確的要求，腔鏡甲狀腺手術(shù)自開展以來，在受到部分外科醫(yī)師排斥的同時也受到了部分患者和外科醫(yī)師的青睞，特別是近年來隨著手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了很快的發(fā)展和推廣[5]。

我院自2007年7月嘗試開展腔鏡下甲狀腺手術(shù)，從本組統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，①手術(shù)時間：腔鏡組手術(shù)時間延長，尤其在開展該手術(shù)的初期，手術(shù)一般需要3～4 h，但隨著對手術(shù)技巧的掌握和熟練，手術(shù)時間可以大大縮短。②術(shù)中出血量：腔鏡組明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與腔鏡組術(shù)中使用了超聲刀和腔鏡術(shù)中電視放大監(jiān)視系統(tǒng)的應(yīng)用使得止血更加可靠、確切有關(guān)。③術(shù)后疼痛評分：兩組之間無差異，從而也在一定程度上說明了盡管腔鏡甲狀腺手術(shù)不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，但是皮瓣分離區(qū)的擴(kuò)大也沒有增加患者的額外痛苦。④術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：腔鏡組中有1例在早期使用胸骨前穿刺孔的時候出現(xiàn)胸骨前穿刺孔脂肪液化、愈合不良，考慮與胸骨前張力較大不利于愈合有關(guān)，后期使用乳暈入路，未見有類似并發(fā)癥發(fā)生；腔鏡組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時的聲音嘶啞，在術(shù)后1～3個月內(nèi)均得以恢復(fù)，結(jié)合文獻(xiàn)，腔鏡下甲狀腺手術(shù)后短暫喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為2.2%～3.4%[6]，但只要對特殊部位堅持鈍性分離[7]和正確的使用超聲刀[8-9]，這些并發(fā)癥的發(fā)生是可以減少甚至避免的。⑤住院費(fèi)用的比較：從表1可以看到，腔鏡組住院費(fèi)用明顯增高，整體來看，增加的費(fèi)用額度在1 500～1 800元之間，對于有美容要求的患者來說，此額度費(fèi)用的增加是可以接受的。⑥美容效果的比較：盡管在常規(guī)手術(shù)組中我們也盡力美化切口，如遵循切口沿皮紋，設(shè)計好切口的大小，不會有過大的大切口，切口的縫合使用3-0 Prolene滑線等，但是仍然有相當(dāng)一部分患者術(shù)后對切口表示“失望”，認(rèn)為無法達(dá)到美容效果，兩組調(diào)查評分之間具有顯著差異，在很大程度上體現(xiàn)了腔鏡甲狀腺手術(shù)的“美容”優(yōu)勢。

表2 兩組術(shù)式構(gòu)成比、并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果滿意率的比較[n（%）]

筆者認(rèn)為，應(yīng)該客觀地分析腔鏡甲狀腺切除的優(yōu)缺點，它既不是像我們一開始認(rèn)為的那樣帶給患者的是額外的創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會，也不是一種適應(yīng)于所有的甲狀腺疾病的術(shù)式，至少在目前是不可能替代傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)術(shù)式而成為常規(guī)術(shù)式。冷靜地選擇人群，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，既能給有美容要求的患者帶來希望，也是腔鏡甲狀腺切除手術(shù)得以長遠(yuǎn)發(fā)展的根本所在。

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