楊 洪

（河南省漯河市中心醫(yī)院PET-CT科，河南漯河 462000）

對(duì)于PET-CT顯像用于肝臟惡性腫瘤的診斷，眾說紛紜。檢查費(fèi)用居高是重要的原因，但是，PET-CT的高診斷率也是不容忽視的優(yōu)勢(shì)。筆者所在醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科總結(jié)經(jīng)過臨床診斷和病理診斷的55例患者的臨床資料，同時(shí)應(yīng)用PET-CT進(jìn)行對(duì)比診斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自筆者所在醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科2009年1月～2011年2月臨床和病理資料完整的55例肝臟惡性腫瘤患者，其中男38例，女17例；最小年齡31歲，最大年齡85歲，平均（52.7±12.5）歲。本組患者中原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌（PHC）10例，膽管細(xì)胞性肝癌2例，其中手術(shù)證實(shí)6例，穿刺活檢證實(shí)6例。轉(zhuǎn)移性肝癌43例（均經(jīng)臨床、影像及隨訪證實(shí)），其中原發(fā)灶為肺癌12例、食管癌6例、胃癌5例、大腸癌9例、膽囊癌2例、鼻咽癌3例、膀胱癌1例、無明確原發(fā)灶2例、淋巴瘤肝臟浸潤2例、白血病肝臟浸潤1例。

1.2 設(shè)備與檢查方法

美國GE公司Discovery ST型PET/CT，最高分辨率4.0mm?；颊呓?h以上，靜脈注射18F-FDG前，常規(guī)測(cè)量并控制空腹血糖＜7.0mmol/L，安靜避光休息15min后，經(jīng)肘靜脈注射370～555mBq；飲水200～500mL，臥床休息50～60min后排尿行PET/CT體部掃描，掃描6～8個(gè)床位，3min/床位；常規(guī)行PET/CT雙時(shí)相掃描。圖像經(jīng)衰減校正及重建處理后，由筆者所在科室多名中高級(jí)職稱以上醫(yī)師閱片討論，作出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0軟件包處理數(shù)據(jù)，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組55例患者均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶，合并肝外轉(zhuǎn)移36例，其中實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移34例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，骨轉(zhuǎn)移者17例。PET/CT顯肝內(nèi)病灶125個(gè)，PET/CT高攝取病灶數(shù)108個(gè)，攝取或相對(duì)低攝取病灶數(shù)17個(gè)，SUVmax2.6～21.1，平均（1.12±0.15）。原發(fā)性肝癌 SUVmax為3～ 12.9，平均（5.12±0.75），繼發(fā)性肝癌 SUVmax為 2.8～ 21.1，平均（1.12±0.35），繼發(fā)性肝癌SUVmax明顯高于原發(fā)性肝癌（P＜0.05）。肝細(xì)胞肝癌行介入治療2次后，病灶數(shù)明顯下降。見圖1。

圖1 肝細(xì)胞肝癌行介入治療兩次后，病灶數(shù)明顯下降

3 討論

肝臟良性腫瘤中以肝囊腫多見，其次為肝巨大血管瘤。女性口服避孕藥后，常發(fā)生局灶性肝結(jié)節(jié)增生及腺瘤。肝硬化患者則以脂肪堆積和肝結(jié)節(jié)再生多見。肝膿腫和血管平滑肌脂肪瘤為少見的肝臟良性腫瘤。肝臟惡性腫瘤分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩類，以轉(zhuǎn)移瘤多見，為肝臟原發(fā)腫瘤的20倍[1]。肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征為多發(fā)，容易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的腫瘤有結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和乳腺癌。90%的肝臟原發(fā)腫瘤為上皮源性腫瘤，根據(jù)其起源不同可分為肝細(xì)胞肝癌，約占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的90%，另10%起源于肝內(nèi)膽道系統(tǒng)[2]。18FDG PET顯像對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的檢出率較高，但是對(duì)肝臟原發(fā)腫瘤，特別是肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的檢出率較低。

肝細(xì)胞肝癌（HCC）在PET顯像可有三種表現(xiàn)：與周圍正常肝組織的代謝活性相等、增高和降低，分別占30%、55%和15%。這是因?yàn)榇x活性增高的那部分HCC病灶內(nèi)，與葡萄糖酵解有關(guān)的6-磷酸葡萄糖激酶活性（K3）明顯增高，而葡萄糖-6-磷酸酶（K3）活性明顯降低，從而導(dǎo)致葡萄糖類似物18F-FDG“陷落”在腫瘤細(xì)胞中，在PET影像上顯示為陽性病灶，但是還有一些分化好的HCC細(xì)胞代謝特征與正常肝組織基本相同，也含有大量葡萄糖-6-磷酸酶，18F-FDG被降解后排出細(xì)胞，無法在腫瘤細(xì)胞內(nèi)滯留，使得HCC病灶對(duì)18F-FDG攝取程度與周圍正常肝組織相同[3]。PET顯像呈陰性或SUV不高而很難被檢測(cè)出來。HCC對(duì)18F-FDG攝取與腫瘤分化程度和大小有關(guān)。Trojan等的研究觀察了14例HCC患者，其中8例中、低度分化的HCC 7例呈陽性，陽性率達(dá)87.5%，而6例高度分化的腫瘤無一例攝取增高。這種由于肝臟組織本身對(duì)18F-FDG代謝的特殊性使得PET顯像對(duì)HCC診斷的假陰性率很高，約為43%～52%。肝臟良性腫瘤（局灶結(jié)節(jié)增生、腺瘤和再生結(jié)節(jié)）在PET圖像中，表現(xiàn)為局限放射性缺失區(qū)或與周圍正常的肝臟組織代謝活性基本相同，部分囊腫患者如合并感染或肉芽腫增生，可能表現(xiàn)為局部代謝增高，無特異性，由此可見18F-FDG PET顯像對(duì)診斷分化好的HCC原發(fā)病灶特異性不高，PET/CT也同樣無法克服這個(gè)缺陷[4]。

在肝癌診斷過程中，18F-FDG PET顯像除了對(duì)高分化程度的HCC的早期診斷存在缺陷外，對(duì)于慢性肝病基礎(chǔ)上合并HCC的患者的診斷也存在困難。HCC好發(fā)于慢性肝病基礎(chǔ)上，如慢性乙型、丙型肝炎及各種原因所致肝硬化，有資料表明，70%的HCC患者有慢性肝炎及肝硬化病史[5]。慢性肝病過程中的良性再生結(jié)節(jié)與HCC的鑒別，直接關(guān)系到患者的治療方案的選擇，特別是對(duì)于血清學(xué)檢查基本正常，影像學(xué)檢查又無特異表現(xiàn)的腫瘤，如何利用PET檢查來早期發(fā)現(xiàn)，成為肝癌診斷的難點(diǎn)。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌對(duì)18F-FDG均有攝取，在Schelinng等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)，3例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病灶，2例均顯影，11例肝內(nèi)膽管癌患者肝內(nèi)病灶均明顯顯影，診斷陽性率很高。假陽性的發(fā)生主要是因?yàn)楹喜⒂醒装Y。在膽管癌轉(zhuǎn)移灶中，常規(guī)CT、B超等檢查方法僅發(fā)現(xiàn)1例肺部轉(zhuǎn)移病灶，而PET檢查發(fā)現(xiàn)了4例患者共6處轉(zhuǎn)移灶，其中3個(gè)肺轉(zhuǎn)移病灶和3個(gè)腹腔外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。除診斷作用外，18F-FDG PET/CT顯像的另一個(gè)作用對(duì)肝癌的分期和預(yù)后評(píng)估有幫助。一般講單個(gè)癌灶、直徑≤5cm、無癌栓、無腫瘤旁子灶及癌性壞死的患者，無瘤生存率明顯高，是預(yù)后相對(duì)較好的因素。由于HCC對(duì)18F-FDG攝取與腫瘤分化程度相關(guān)，在PET/CT圖像中顯影的肝臟原發(fā)病灶，一般惡性程度較高，壞死病灶在PET顯像表現(xiàn)為環(huán)形放射性攝取增高。18F-FDG PET/CT顯像還可以發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移病灶，在姚樹展等的研究中發(fā)現(xiàn)，13例HCC患者中，2例發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，3例發(fā)現(xiàn)腹膜后轉(zhuǎn)移。另外，如有門脈瘤栓形成的患者，18FFDG PET/CT顯像可顯示該段門脈內(nèi)放射性攝取增高，因此HCC患者的PET/CT顯像結(jié)果對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估有一定的價(jià)值。

早期肝癌的治療首選手術(shù)切除，晚期肝癌如不能切除還可采用術(shù)中肝動(dòng)脈門靜脈化療并結(jié)扎，置入式注藥泵輸注化療、微波輻射治療；術(shù)中冷凍治療、電化學(xué)治療、灌注化療、序貫治療等。其次放療、化療、介入放射學(xué)治療、免疫治療、無水酒精注射治療等都可延長晚期肝癌患者的生存期[7]。由于肝癌復(fù)發(fā)的幾率要高于正常人發(fā)生肝癌的幾率，因此要監(jiān)測(cè)肝癌治療后肝臟局部情況。以往診斷肝癌復(fù)發(fā)的方法主要是AFP和B超，一般患者兩月復(fù)查AFP和B超一次，半年復(fù)查胸片一次，有條件者每年行CT檢查一次，但是由于部分患者AFP在治療前后可能會(huì)發(fā)生變化，而且部分介入治療后的肝癌患者病灶形態(tài)無明顯變化，B超和CT均可能不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，PET/CT顯像可以更早地反映病灶局部的代謝變化，為治療方案的選擇提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

轉(zhuǎn)移性肝癌主要來源于胃腸道原發(fā)癌，也可來自乳腺癌、肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。在CT圖像上，肝臟轉(zhuǎn)移癌一般為多灶性，體積較大，散在分布，結(jié)節(jié)中央多發(fā)生壞死、出血；肝轉(zhuǎn)移癌常侵入門靜脈；造成肝內(nèi)廣泛播散和肺轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET顯像診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度很高，可達(dá)到90%。Rao等[1]報(bào)道66例肝轉(zhuǎn)移患者均高度攝取18F-FDG，SUV＞3.5。Wahl等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，28例結(jié)直腸癌患者，9例肝轉(zhuǎn)移全部被發(fā)現(xiàn)，對(duì)一組14例結(jié)直腸癌患者行18F-FDG顯像，20個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶中，PET檢出17個(gè)。在Castellucci等[2]研究的168例胰腺疾病患者中，胰腺癌患者94例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶66個(gè)。15例患者PET陽性，靈敏度68%，肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑大于1cm時(shí)，18FEG PET顯像的檢出率為97%，小于1cm時(shí)，18F-FDG PET的檢出率下降到43%。但是當(dāng)腫瘤惡性程度很高時(shí)，直徑小于1cm的轉(zhuǎn)移灶也因?qū)?8F-FDG攝取較高而被探測(cè)出來。姚樹展等的研究中，8例肝臟轉(zhuǎn)移癌患者共25個(gè)病灶，PET上均有顯示，SUV 3.8～12.4，說明PET/CT可以準(zhǔn)確顯示肝臟轉(zhuǎn)移情況。另外，同樣在Grahanm等[4]的研究中，8例肝轉(zhuǎn)移患者中，其中3例檢查前末發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶者發(fā)現(xiàn)位于升結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸的病灶，說明在肝轉(zhuǎn)移癌尋找原發(fā)病灶中，PET/CT顯示了良好的定位和定性作用。

[1] Rao J，F(xiàn)inley BR，F(xiàn)arboud BJ，et al. Preoperative assessment of response to neoadjuvant chemotheraphy of stage Ⅲ A NSCLC by FDG PET[J]. J Nucl Med，2010，43（8）：310-313.

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