朱秋燕 張 峰 朱玉萍 南通瑞慈醫(yī)院藥劑科,江蘇省南通市 226001

臨床藥師參與查房是發(fā)展臨床藥學(xué)必不可少的環(huán)節(jié)。如何選擇臨床用藥干預(yù)的切入點(diǎn)成為臨床藥師關(guān)心的問題,本文將就此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

筆者在2009年1-3月參與兒內(nèi)科查房,臨床藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)住院患兒的用藥提出合理建議。主要干預(yù)項(xiàng)目是藥物用法、用量和聯(lián)用情況、藥物的選擇、藥物不良反應(yīng)的處理、藥物理化配伍禁忌和藥物的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2009年1-3月,臨床藥師在兒內(nèi)科的用藥干預(yù)總例數(shù)為48例,包括在查房過程中與醫(yī)生討論治療方案時(shí)給出建議、與患者直接交流后指導(dǎo)合理用藥、回答護(hù)理人員關(guān)于藥物配伍和穩(wěn)定性方面的問題。

2.2 干預(yù)項(xiàng)目 臨床藥師干預(yù)項(xiàng)目及構(gòu)成比,見表1。

表1 臨床藥師干預(yù)項(xiàng)目及構(gòu)成比

2.3 臨床藥師的有效干預(yù)率 臨床藥師干預(yù)總例數(shù)為48例,醫(yī)護(hù)人員接受建議例數(shù)為29例,有效干預(yù)率為60.4%。

2.4 臨床藥師干預(yù)的典型病例舉例

2.4.1 藥物用法、用量、聯(lián)用是否合理?；純宏惸?年齡25d,體重4.59kg,入院診斷:新生兒腸炎,新生兒高膽紅素血癥。在積極退黃的同時(shí),口服給藥:復(fù)合乳酸菌、蒙脫石散,另外抗感染藥物選用5%GS 30ml+頭孢吡肟0.35g,靜脈滴注,qd;NS 250ml+阿莫西林克拉維酸鉀0.3g,靜脈滴注,qd。臨床藥師認(rèn)為,頭孢吡肟和阿莫西林都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素,其抗菌作用是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,作用靶點(diǎn)為青霉素結(jié)合蛋白(PBPs),兩者聯(lián)合應(yīng)用,競爭作用靶點(diǎn),產(chǎn)生藥理拮抗作用。頭孢吡肟和阿莫西林都屬于時(shí)間依賴性抗生素,1天的總劑量應(yīng)分3～4次靜滴。在該病案中,兩者都是1次/d靜滴,不合理。建議選用:NS 250ml+阿莫西林克拉維酸鉀0.15g,靜脈滴注,bid,待大便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再適當(dāng)調(diào)整。

2.4.2 藥物的選擇?；純簭埬?年齡1d,體重 2.0kg,入院診斷:早產(chǎn)兒,低出生體重兒,新生兒黃疸?？垢腥舅幬镏委熯x用的是:5%GS 20ml+頭孢他啶0.2g,靜脈滴注,qd。臨床藥師查閱相關(guān)資料,頭孢他啶的禁忌證中有黃疸或有嚴(yán)重黃疸傾向的新生兒[1]。同時(shí),查閱頭孢他啶(泰得欣)的說明書,其對(duì)肝臟的不良反應(yīng):偶有黃疸,ALT、AST、AL-P、膽紅素、LDH、GGT、γ-GT升高。該患兒選擇頭孢他啶不合理。同時(shí)提醒醫(yī)師頭孢曲松可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來,患有高膽紅素血癥的新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)可能發(fā)展成膽紅素腦病,應(yīng)慎用或避免使用頭孢曲松。臨床藥師建議黃疸患兒不要選用頭孢他啶和頭孢曲松。

2.4.3 藥物不良反應(yīng)的處理。(1)患兒蔣某,年齡7個(gè)月,體重3.2kg,入院診斷:肺炎,營養(yǎng)不良,先心術(shù)后。其先心術(shù)后用藥為:地高辛 0.02mg,po,q12h;呋塞米5mg,po,tid;螺內(nèi)酯 2.5mg,po,q12h;卡托普利1mg,po,tid。臨床藥師與患兒家屬溝通后得知,患兒在先心術(shù)后長期服用以上4種藥物,出現(xiàn)咳嗽癥狀2個(gè)月?？ㄍ衅绽麨檠芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,其常見不良反應(yīng)之一是咳嗽,多為干咳,可能與抑制內(nèi)源性緩激肽的降解有關(guān),可引起支氣管痙攣、肺炎、呼吸困難,停藥后可緩解。故臨床藥師建議暫停服用卡托普利,觀察到該患兒咳嗽癥狀有所緩解。建議NICU請心內(nèi)科會(huì)診,討論是否將卡托普利改換成血管緊張素受體拮抗劑;同時(shí)提醒患兒家長,患兒必須定期進(jìn)行地高辛血藥濃度監(jiān)測。(2)患兒王某,年齡4歲,體重20kg,入院診斷:急性肺炎。藥物治療選擇:NS 100ml+阿莫西林克拉維酸鉀0.6g,靜脈滴注,bid和5%GS 250ml+阿奇霉素0.18g+VB60.1g,靜脈滴注,qd。連續(xù)靜滴3d,在第3天靜脈滴注的過程中出現(xiàn)嘔吐,耳痛癥狀。臨床藥師分析,阿奇霉素引起該不良反應(yīng)的可能性比較大。有患者服用本藥曾出現(xiàn)聽力損害,包括聽力喪失、耳鳴和(或)耳聾,與大劑量使用本藥有關(guān),并且大多可逆。查閱有關(guān)文獻(xiàn),阿奇霉素是紅霉素結(jié)構(gòu)修飾后得到的一種15元大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗生素,現(xiàn)已廣泛用于敏感菌株所致的內(nèi)科、外科、婦科、兒科等感染性疾病。不良反應(yīng)主要以消化系統(tǒng)(如惡心、嘔吐、上腹不適等)及皮疹為主,發(fā)生率一般為1%～7%。隨著臨床應(yīng)用日益廣泛,不良反應(yīng)增加。少見的不良反應(yīng)有過敏性休克、腎功能損害、白細(xì)胞減少、黑舌苔、前庭功能障礙、嚴(yán)重耳鳴、急性喘息發(fā)作并呼吸衰竭、心動(dòng)過速、醉酒樣反應(yīng)、肢體末梢紫紺、肝損害并發(fā)急性膽囊炎、涎腺抑制、虛脫樣反應(yīng)、尿潴留等。肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑,單劑給藥半衰期可達(dá)35～48h,用于小兒和老年患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率較大,應(yīng)引起注意[2]。該患兒連續(xù)3d靜脈滴注阿奇霉素,造成體內(nèi)蓄積,引起嘔吐、耳痛癥狀的可能性比較大。故建議立即停止靜脈滴注阿奇霉素,3h后,患兒的嘔吐、耳痛癥狀緩解。

2.4.4 藥物理化配伍禁忌和藥物的穩(wěn)定性。(1)在給患兒輸液時(shí),先靜滴完頭孢匹胺組,緊接著靜滴阿奇霉素組時(shí),輸液管中出現(xiàn)乳白色渾濁,這是由于輸液管內(nèi)殘留的頭孢匹胺與阿奇霉素發(fā)生理化反應(yīng)而產(chǎn)生白色不溶物的緣故。查閱相關(guān)資料,頭孢匹胺不應(yīng)與其他藥物在同一容器中混合輸注[1]。另外,文獻(xiàn)報(bào)道,頭孢匹胺同多種藥物存在配伍禁忌,包括氨溴索、維生素B6、西米替丁、異丙嗪、甲氯芬酯、奧美拉唑、去甲萬古霉素、硫酸依替米星、硫酸西索米星以及多種喹諾酮類[3]。故建議在靜滴完頭孢匹胺后用少量生理鹽水沖洗輸液管后再靜滴阿奇霉素。(2)患兒李某,需靜滴美羅培南,0.15g,q8h。而美羅培南粉針劑每支劑量為0.5g,價(jià)格較昂貴。臨床藥師查閱其他相關(guān)資料發(fā)現(xiàn),美羅培南可用適宜溶液稀釋后在15～30min內(nèi)靜脈滴注或用無菌注射用水稀釋后在3～5min內(nèi)靜脈注射[1],還規(guī)定其溶解后應(yīng)1次用完。綜上所述,每次粉針劑溶解后抽取0.15g,剩余藥液應(yīng)作為醫(yī)療垃圾處理。

3 討論

小兒處于生理和代謝過程迅速變化的階段,對(duì)藥物具有特殊的反應(yīng)。尤其新生兒的組織器官及生理功能尚未發(fā)育成熟,體內(nèi)酶系統(tǒng)也不十分健全,對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)過程,不同于其他年齡組兒童,更不同于成人。

臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)為藥物的選擇(占總干預(yù)例數(shù)的25%)和藥物的用法、用量(占總干預(yù)例數(shù)的 47.9%)。藥師需努力掌握各類藥物的特點(diǎn),有充分依據(jù)的情況下合理地選擇用藥。藥物代謝動(dòng)力學(xué)往往是醫(yī)生容易忽略的問題,藥師可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,在藥物的用法、用量方面提出合理建議,優(yōu)化用藥效果。另外,臨床藥師還需要密切觀察藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,遇到疑似藥物不良反應(yīng)的情況,應(yīng)立即查閱藥物說明書以及相關(guān)文獻(xiàn)資料,及時(shí)妥善處理。

臨床藥師用藥干預(yù)的有效率僅有60.4%。究其原因:一方面,藥師不能僅僅局限于藥學(xué)書籍上的信息,還應(yīng)關(guān)注藥物的最新進(jìn)展、新用途以及臨床實(shí)際應(yīng)用的反饋情況。在此基礎(chǔ)上的用藥干預(yù)才能更專業(yè),更可行;另一方面,藥師可以加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通,給出用藥建議的同時(shí)提供充分的證據(jù),使其信服。

總之,臨床藥學(xué)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn),提升自身專業(yè)水平是關(guān)鍵,其次干預(yù)用藥的方式、方法也很重要。

1 四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司,編著.藥物臨床信息參考〔M〕.重慶:重慶出版社,2008:93,108,122.

2 阮秀云,李杰,隋虎峰.阿奇霉素的不良反應(yīng)〔J〕.中國藥事,2009,23(6):612-613.

3 池晨,熊艷華.注射用頭孢匹胺鈉同多種藥物存在配伍禁忌〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,(1):92.