宋軍紅 河南省鞏義市陽光醫(yī)院CT室 451200

脊柱結核是骨科常見病之一,特別在發(fā)展中國家多見[1],多繼發(fā)于肺部結核,由血行播散引起。因脊柱結核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,故影像學診斷顯得尤為重要[2,3]。為了評價X線平片、CT在脊柱結核中的診斷價值,筆者系統(tǒng)回顧了經(jīng)臨床確診的45例脊柱結核病人的影像學資料,報告如下。

1 資料與方法

對我院2003年1月-2010年6月收治的45例脊柱結核病人的影像學資料(X線平片和CT資料齊全)進行分析。其中男15例,女30例,年齡 13～52歲,平均年齡 28歲。病史最短4個月,最長5年,平均病史14個月。主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限、脊柱后凸、皮下膿瘍、下肢麻木。45例脊柱結核病人均被手術病檢或臨床隨訪證實。依據(jù)影像學表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)分為三類:一類是X線平片正常,CT表現(xiàn)異常;二類是X線平片、CT均顯示異常;三類是臨床有神經(jīng)癥狀(包括X線平片正常,CT異常,臨床有神經(jīng)癥狀)。神經(jīng)癥狀依據(jù)Frankel分級屬于A～D級。影像學表現(xiàn)由我院骨病科和影像診斷中心2名醫(yī)師共同閱片。X線使用北京萬東500mAX線機,常規(guī)拍攝正側斜位片。CT使用美國GE Speed AI全身螺旋掃描機,掃描技術采用常規(guī)薄層掃描法,層厚和間隔各5mm,同時使用三維重建技術。

2 結果

2.1 一類 10例,這類病人病史短,一般小于5個月,累及椎體數(shù)目少,一般為1個。骨破壞范圍局限,多位于椎體中、后部,因此X線平片病變因前后重疊而顯示為陰性結果,CT可清晰顯示骨破壞的位置、程度,多呈蟲蝕狀、囊狀溶骨性破壞(圖1)。

2.2 二類 17例,這類病人病史長,最短 6個月,最長12個月。累及椎體數(shù)目較多,一般為2個或3個。X線表現(xiàn)為生理曲度改變,受累椎體骨破壞、密度降低、高度嚴重變扁、椎間隙變窄甚至破壞消失。腰大肌陰影增大,密度增高。CT表現(xiàn)為斑片、囊狀、蟲蝕狀或蜂窩狀低密度骨質破壞區(qū),邊緣模糊或清楚,其內(nèi)可見有片狀或塊狀死骨,有些病灶可見硬化邊;椎間盤表現(xiàn)為密度不均、椎間隙變窄,夾雜有相鄰椎體終板的骨破壞。于骨質破壞的低密度區(qū)可見小沙粒或米粒大小的高密度影,并可顯示病變組織向椎管內(nèi)突入壓迫脊髓的情況。

2.3 三類 18例,這類病人分2種情況,一種病史長,一般4～5年;另一種病史短。這類病人病變多位于椎體后部,易侵犯椎管,壓迫脊髓,引起神經(jīng)癥狀。X線表現(xiàn)為曲度后凸,椎體嚴重骨質破壞、變扁。椎間隙變窄,甚至消失(相鄰椎體相互融合);CT表現(xiàn)為椎體呈空洞或蜂窩狀破壞,多累及2個或2個以上椎體,并見多發(fā)大小不等死骨片,椎旁軟組織腫脹、腰大肌寒性膿瘍伴有斑點片狀鈣化,膿腫侵入椎管且壓迫脊髓(圖2)。

圖1 CT示椎體前部呈洞穴狀溶骨性破壞

圖2 臨床上有神經(jīng)癥狀的病人X線、CT的表現(xiàn)(左X線片,右CT片)

3 討論

脊柱結核在骨關節(jié)結核中最為多見,發(fā)病率在25%～45%之間。脊柱結核早期,臨床癥狀輕微缺乏特異性表現(xiàn),早期診斷比較困難。等到病人感到明顯不適,到醫(yī)院檢查確診時,病變已經(jīng)發(fā)展到相當嚴重的程度。近年來,由于影像學及醫(yī)學影像設備的快速發(fā)展,特別是CT和MRI的普及,使脊柱結核的早期診斷得到了極大地保證。

3.1 X線平片 X線平片因其簡單易行、經(jīng)濟,而應用廣泛,仍然是目前診斷脊柱結核最常用及首選檢查方法。只要投照條件恰當,照片質量優(yōu)良,大多數(shù)脊柱結核都能夠得到全面而正確的診斷。X線平片可了解脊柱結核的整體情況,椎間隙變窄及其程度,脊柱后突畸形等,對脊柱結核的診斷與鑒別診斷具有重要的作用,是CT和MRI掃描的基本參考資料。但是,由于X線平片的密度分辨率不高,加上有組織器官的重疊和偽影的干擾,對于早期細微病變的顯示有一定限度,不易檢查出隱匿、微小的骨質破壞,不能顯示椎管內(nèi)的情況,故應當輔以CT或M RI作為補充檢查。

3.2 CT CT有著很高的組織密度分辨能力,比普通X線檢查敏感10～25倍,能較好地顯示骨質結構、骨髓腔及其周圍軟組織結構,以及病變與鄰近組織的解剖關系。脊柱結核的CT表現(xiàn)具有一定的特征性:椎體前、中部破壞呈空洞或蜂窩狀,多累及2個椎體,椎旁軟組織和腰大肌腫脹和/或伴有斑點、片狀鈣化。CT掃描具有較高分辨率,其優(yōu)點為:(1)易于發(fā)現(xiàn)松質骨死骨片和椎旁腰大肌影內(nèi)的細小鈣化,這對診斷和治療有參考價值。(2)可以顯示結核病變突入椎管的范圍及其狹窄程度。(3)可明確椎間盤和椎體附件結構受累情況。椎間盤破壞于平片上難以顯示,CT檢查可予明確,是結核診斷的重要指征之一。(4)可明確椎體前部輕微的破壞和椎體前緣潛在的凹痕性缺損,這種改變常規(guī)X線檢查是難以發(fā)現(xiàn)的。筆者的研究對象中,CT顯示椎體破壞的準確率達98%。這對病灶清除的徹底性,防止術后結核的復發(fā)有重要價值。特別是對脊柱結核病灶清除植骨內(nèi)固定有重要價值。因為內(nèi)固定要固定在正常椎體上,內(nèi)固定的長度也要根據(jù)椎體破壞的范圍來確定。

3.3 鑒別診斷 脊柱結核的發(fā)病年齡一般較年輕化,常伴有結核病史或接觸史,臨床有結核中毒癥狀,化驗室檢查血沉增高、白細胞中性數(shù)目增高、PPD實驗強陽性,影像學檢查相鄰椎體骨質破壞、椎間隙變窄或消失、椎旁軟組織腫脹、寒性膿瘍形成,因此診斷起來并不困難。不典型病例需與以下疾病相鑒別:(1)脊柱腫瘤:一般以惡性、轉移瘤多見,常見于老年人,多有原發(fā)性腫瘤或腫瘤切除病史,椎體破壞呈跳躍性,除了破壞椎體,附件多同時受累及,少數(shù)轉移則呈成骨性,因椎間盤少有受累,故椎間隙多保持正常。(2)化膿性脊柱炎:臨床癥狀重、起病急,椎體骨質破壞的同時可見增生、硬化及死骨塊生成,椎旁膿腫少見,椎間隙不窄。(3)脊索瘤:多發(fā)生于骶尾椎及斜坡,呈溶骨性骨質破壞,病變椎體膨脹、骨皮質菲薄,侵及軟組織時,皮質斷裂并見較大軟組織腫塊,臨床多有神經(jīng)癥狀。

1 Chen WJ,Chen CH.Surgical treatment of tuberculous spondylitis,50 patients followed for 2～ 8 years〔J〕.Acta Orthop Scand,1993,66(4):137-142.

2 萬向榮,程國勤,周士富.脊椎結核的CT診斷與鑒別診斷〔J〕.實用放射學雜志,1998,14(7):406-407.

3 柯祺,許灼新,潘錦偉,等.脊柱結核與脊椎轉移瘤的 CT形態(tài)差異〔J〕.實用放射學雜志,1998,14(8):472-475.