陳丹慧 曾建華

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽 550004）

不同濃度甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察

陳丹慧 曾建華

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽 550004）

甲磺酸羅哌卡因 芬太尼 產(chǎn)后鎮(zhèn)痛

有研究認(rèn)為，甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）可有效用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［1－2］。但兩者復(fù)合的最適濃度目前仍存在爭議，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不盡相同［3－4］。筆者通過近年我院采用不同濃度甲磺酸羅哌卡因與芬太尼復(fù)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果，探討兩者復(fù)合的適宜濃度，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008～2010年在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者80例，年齡22～36歲，體重58～83㎏，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為四組：A組：0.178%甲磺酸羅哌卡因組；B組：0.268%甲磺酸羅哌卡因組；C組0.298%甲磺酸羅哌卡因組；D組0.357%甲磺酸羅哌卡因組。每組20例。四組均予復(fù)合芬太尼5μg／ml；四組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均簽署知情同意書，均未使用術(shù)前藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度；開放靜脈通道，快速輸入乳酸林格液200～300 ml，行L1～2硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4 cm，固定導(dǎo)管。平臥后推入2%利多卡因4 ml，確定無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，用甲磺酸羅哌卡因維持麻醉效果（術(shù)中麻醉效果欠佳者，放棄連續(xù)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，順序向下選擇患者）。術(shù)畢縫皮結(jié)束時(shí)，連接上硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛泵（PCEA泵）。首次劑量2 ml，持續(xù)泵注為2 ml／h，PCA劑量為1 ml，鎖定時(shí)間為20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 采用10 cm視覺模擬評(píng)分法（VAS）間接評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)前向患者說明PCEA泵的使用方法及疼痛模擬標(biāo)尺的意義，并由指定護(hù)士在不了解分組情況下，于術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h訪視患者。（1）記錄各時(shí)點(diǎn)靜息和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；（2）記錄下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度（采用Bromage評(píng)分：0分：無運(yùn)動(dòng)阻滯，可以抬腿；1分：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)能活動(dòng)；2分：僅能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分：不能屈踝）；（3）記錄藥物不良反應(yīng)，如惡心，皮膚瘙癢等；（4）記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，分為良好、一般、差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；各時(shí)間點(diǎn)的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析。計(jì)數(shù)資料用確切概率法計(jì)算。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理。術(shù)前耐心、細(xì)致地對(duì)產(chǎn)婦及家屬解釋麻醉方法、鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)，以消除患者的焦慮和恐懼心理，確保患者積極配合麻醉及正確使用鎮(zhèn)痛泵。

2.2 術(shù)畢應(yīng)固定好硬膜外導(dǎo)管，重點(diǎn)檢查硬膜外導(dǎo)管銜接處及硬膜外穿刺點(diǎn)的無菌保護(hù)，檢查導(dǎo)管是否通暢，有無導(dǎo)管脫落等情況，并向患者及家屬說明保護(hù)導(dǎo)管的重要性，取得其配合；指導(dǎo)患者翻身或下床活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落，以確保硬膜外鎮(zhèn)痛效果。

2.3 術(shù)畢回病房使用鎮(zhèn)痛泵過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和病情變化，特別是術(shù)后12 h內(nèi)，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，注意患者呼吸頻率及深度變化，有無鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)等。所有患者均按剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，保留導(dǎo)尿24 h。

3 結(jié)果

3.1 各組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較（表1）

表1 四組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較（±s，h）

表1 四組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較（±s，h）

與A組比較＊P＜0.01；#P＜0.05；與D組比較※P＜0.01

4 8 12 24 48 A組 1.74±0.56 4.89±0.66 4.79±0.54 3.79±0.71 2.4組別2±0.51 B組 1.16±0.83# 2.05±0.62＊ 1.89±0.66＊ 1.74±0.65＊ 1.37±0.50＊※C組 1.05±0.78＊ 1.89±0.46＊ 1.79±0.53＊ 1.53±0.51＊ 1.11±0.57＊※D組 0.95±0.70 1.79±0.63＊ 1.63±0.50＊ 1.32±0.47＊ 0.63±0.47＊

3.2 各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（表2）

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（±s，h）

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（±s，h）

與A組比較＊P＜0.01；與B組比較§P＜0.01

8 12 24 48 A組組別7.11±0.80 6.89±0.88 6.05±0.78 4.11±0.67 B組 3.74±0.93＊ 3.42±0.96＊ 2.68±0.58＊ 2.21±0.42＊C組 3.58±0.69＊ 3.32±0.75＊ 2.58±0.51＊ 1.68±0.48＊§ D組 3.26±0.56＊ 3.26±0.45＊ 2.37±0.50＊ 1.47±0.51＊§

3.3 術(shù)后4 h，四組患者均無下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，可以抬腿。8～12 h：A組有20例PCA次數(shù)超過3次，其中17例PCA次數(shù)超過5次，12例給予調(diào)整持續(xù)輸注速度后疼痛緩解；B組有5例PCA次數(shù)超過3次，其中3人PCA次數(shù)超過5次；C、D組各有1例PCA次數(shù)超過3次。B、C、D組與A組比較差異有顯著意義（P＜0.01）；B、C、D組間比較差異無顯著意義（P＝0.182）。術(shù)后24 h，C組有5例出現(xiàn)單側(cè)下肢局部皮膚麻木感，不影響下床活動(dòng)；D組有13例出現(xiàn)單側(cè)下肢皮膚麻木，有5例影響下床活動(dòng)，其中2例給予調(diào)整持續(xù)輸注速度后癥狀緩解，但均無運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生；C、D組間比較差異有顯著意義（P＝0.01）；A、B組無下肢皮膚麻木感。

3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分（表3）

表3 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分n（%）

3.5 四組患者24 h拔出尿管后均未出現(xiàn)尿潴留。及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

4 討論

甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國產(chǎn)新型酰胺類局麻藥，同樣具有毒性小、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，但因其價(jià)格較鹽酸羅哌卡因便宜，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

硬膜外應(yīng)用局麻藥可有效緩解手術(shù)切口疼痛，但單獨(dú)使用需要較高濃度，易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。已有文獻(xiàn)表明：阿片類藥物與局麻藥合用有協(xié)同作用，用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少局麻藥的用量且增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［5］。本研究中采用四種不同濃度的甲磺酸羅哌卡因復(fù)合5μg／ml的芬太尼，四組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)；A組患者的鎮(zhèn)痛效果和滿意度均較差，其余三組的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，但C、D兩組患者出現(xiàn)了不同程度的感覺阻滯現(xiàn)象。從本研究結(jié)果中可以看出：0.268%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合5μg／ml的芬太尼（B組），能滿足剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，且鎮(zhèn)痛效果確切，無感覺阻滯現(xiàn)象；0.298%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合5μg／ml的芬太尼，雖然有感覺阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，但其動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果高于0.268%組（B組），減輕了患者活動(dòng)時(shí)的不適感，且可滿足患者下床活動(dòng)的需求，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高。從本研究結(jié)果中還可以看出：在硬膜外鎮(zhèn)痛中，單純提高甲磺酸羅哌卡因濃度并不能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，反而會(huì)加重患者術(shù)后感覺阻滯，影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。與以往的文獻(xiàn)比較，我們使用的芬太尼復(fù)合濃度較文獻(xiàn)中報(bào)告的高，但我們沒有觀察到芬太尼對(duì)呼吸的影響，此濃度的芬太尼是否為最適合，有待進(jìn)一步的臨床觀察。

綜上所述，針對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)和術(shù)后需求，我們認(rèn)為，0.268%～0.298%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合5μg／ml的芬太尼，能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可安全應(yīng)用于臨床。

［1］劉志雙，李星，柳順鎖，等.剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)泌乳和腸蠕動(dòng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（1）：64-65.

［2］朱俊峰，江偉.術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)及新生兒的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（7）：570-572.

［3］楊紅軍.甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛60例［J］.山東醫(yī)藥，2006，46（ ）：74.

［4］胡景維，呂振江.甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，（11）：137.

［5］肖華馨，徐友芳.不同濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥，2007，8（8）：55-57.

Sulfa ropivacaine Fentanyl Postpartum analgesic

R472.3

B

1002-6975（2011）11-1054-03

陳丹慧（1958－），女，貴州貴陽，本科，副主任醫(yī)師，麻醉科主任，研究方向：術(shù)后疼痛治療，老年麻醉

2011-02-28）