蔣進(jìn)展 陳浩浩 邵大寶

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,金華321000)

引言

臨床上,在喉返神經(jīng)相關(guān)手術(shù)區(qū)進(jìn)行手術(shù)時(shí),因喉返神經(jīng)分支復(fù)雜且存在各種變異,而對其解剖知識(shí)的欠缺,導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷仍時(shí)有發(fā)生。為此,本文通過尸體解剖對喉返神經(jīng)分支與變異進(jìn)行了觀察分析,從而為臨床甲狀腺及其他喉返神經(jīng)相關(guān)手術(shù)提供更詳實(shí)的解剖資料。

1 材料和方法

隨機(jī)選用25具(50側(cè))經(jīng)福爾馬林防腐固定后的成人尸體,沿頸椎冠狀切(保留交感干)解剖出迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及其分支,觀察喉返神經(jīng)的解剖變異。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)的形態(tài)

喉返神經(jīng)寬度為1.85±0.5 mm。其入喉點(diǎn)距甲狀腺軟骨角尖8.10±2.60 mm,距喉結(jié)突出點(diǎn)水平線33.80±4.30 mm。經(jīng)過甲狀腺外側(cè)韌帶的后方95.00±2.18%,穿過此韌帶5.00±2.18%。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉93.00±2.55%,不交叉7.00±2.55%。交叉的部位在側(cè)葉下極上方89.00 ±3.13%,在側(cè)葉下極平面2.00±1.40%,側(cè)葉下極下方2.00±1.40%。

2.2 喉返神經(jīng)的分支

在50側(cè)喉返神經(jīng)中,11側(cè)(22.0%)有分支呈爪形分叉狀,趙俊等[1]稱之為喉返神經(jīng)袢,均見于左喉返神經(jīng),在主動(dòng)脈弓下方,其主干沿氣管與食管間的溝上行發(fā)出支配兩者的喉外細(xì)小分支、支配喉的喉細(xì)小分支,及下行至心底加入心叢的心細(xì)小分支(見圖1A)。喉外細(xì)小分支在甲狀腺手術(shù)區(qū)一般有2-3支分布于氣管和食管;喉細(xì)小分支在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方至甲狀腺側(cè)葉深面進(jìn)入喉內(nèi),個(gè)別可明顯看見與喉上神經(jīng)有交通(見圖1B),故應(yīng)該是分布于或參與支配包括環(huán)甲肌在內(nèi)的所有喉肌和喉粘膜;心細(xì)小分支在主動(dòng)脈弓下方一般有1～2支分布于心底加入心叢,且發(fā)出分支到左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及甲狀腺下動(dòng)脈(見圖1A)。

圖1 喉返神經(jīng)的分支和變異A.喉返神經(jīng)(RLN)袢交通(CB);B.分支與喉上神經(jīng)(SLN)交通(CB);C.分支與交感干(ST)交通(CB);D.發(fā)出雙喉返神經(jīng)(RLN);E.發(fā)出主動(dòng)脈神經(jīng)(AN)。Fig.1 Representative recurrent laryngeal nerve branchesand their variants

2.3 喉返神經(jīng)的變異

在50側(cè)標(biāo)本中,發(fā)生變異的有7側(cè)(14%),其中左邊5側(cè)(10%)。右邊2側(cè)(4%)。根據(jù)不同的交通吻合形式,可分為3種情況:①其分支與交感干之間相交通者4側(cè)(8%,見圖1C);②其分支與喉上神經(jīng)之間相交通者2側(cè)(4%,見圖1B),其中右邊有1側(cè)出現(xiàn)雙喉返神經(jīng),即該右迷走神經(jīng)發(fā)出了兩條喉返神經(jīng),但一條發(fā)出后并不鉤繞右鎖骨下動(dòng)脈而直接上行為非返神經(jīng),并發(fā)出分支,分支與分支間存在廣泛交通,另一條則正常繞行(見圖1D);③從喉返神經(jīng)發(fā)出主動(dòng)脈神經(jīng)者1側(cè)(2%)(見圖1E),該左迷走神經(jīng)從動(dòng)脈韌帶外側(cè)繞主動(dòng)脈弓凹側(cè)時(shí),發(fā)出部分纖維形成主動(dòng)脈神經(jīng)(減壓神經(jīng)),呈束狀水平方向進(jìn)入主動(dòng)脈弓血管壁內(nèi)。

3 討論

喉返神經(jīng)分支多,變異大,但相關(guān)報(bào)道比較單一[2-4],變異的喉返神經(jīng)一般出現(xiàn)在人體右側(cè)頸部,發(fā)出部位較高,不鉤繞右鎖骨下動(dòng)脈,迷走神經(jīng)分出后直接入喉,即所謂非返喉下神經(jīng)。Avisse等[5]通過15年來臨床甲狀腺和甲狀旁腺近千例手術(shù)的觀察,有17例病人右側(cè)出現(xiàn)非返喉下神經(jīng)。由于非返喉下神經(jīng)在入喉時(shí)行程與甲狀腺下動(dòng)脈幾乎伴行,在結(jié)扎甲狀腺下血管時(shí)極易誤傷,故非返喉下神經(jīng)是喉返神經(jīng)變異中更易損傷的類型[6]。本實(shí)驗(yàn)中50側(cè)喉返神經(jīng)的解剖結(jié)果顯示,非返喉下神經(jīng)的出現(xiàn)率為2%,且伴有雙喉返神經(jīng)變異,出現(xiàn)在右側(cè);而還有10%的變異是發(fā)生在分支與交感干及喉上神經(jīng)之間的袢狀交通吻合。不難看出,喉返神經(jīng)不僅可出現(xiàn)位置和走行的變異,更多的是其分支和交通的變異,如果對此缺乏認(rèn)識(shí),那么在手術(shù)過程中很容易造成對喉返神經(jīng)干或其重要分支的損傷。而且,本組有1側(cè)(2%)從喉返神經(jīng)發(fā)出主動(dòng)脈神經(jīng),這一特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)是比較罕見的,在相關(guān)手術(shù)區(qū)進(jìn)行手術(shù)是應(yīng)充分注意這種變異的存在,以免損傷而出現(xiàn)術(shù)后血壓調(diào)節(jié)紊亂。

[1] 趙俊,孫善全,但煒.喉返神經(jīng)袢的形態(tài)及其臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,26(3):241-242.

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[4] 程若川,蘇艷軍.1988條喉返神經(jīng)的術(shù)中觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(6):82-84.

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