周元明

微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合祛邪開(kāi)竅法治療腦出血的臨床研究

周元明

目的 探討祛邪開(kāi)竅法對(duì)腦出血患者血腫清除術(shù)后療效與血漿內(nèi)皮素(ET)水平的影響。方法 將70例接受血腫微創(chuàng)清除術(shù)的患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用內(nèi)科綜合治療；治療組在基礎(chǔ)治療上加用祛邪開(kāi)竅法方藥。于治療前及治療14d、30d時(shí)記錄兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)對(duì)比兩組綜合臨床療效；并于治療后3d、7d、14d時(shí)檢測(cè)血漿ET含量進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 兩組治療14d后，治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療30d后治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。同時(shí)治療組治療后3d、7d、14d血漿ET含量均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論 腦出血患者血腫清除術(shù)合用祛邪開(kāi)竅法方藥可以降低血漿ET水平，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高臨床療效。

腦出血；祛邪開(kāi)竅法；血腫微創(chuàng)清除術(shù)

腦出血是中老年人的常見(jiàn)病，具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，其急危重癥的救治非常重要。為尋求能提高臨床療效的中西醫(yī)結(jié)合救治方案，筆者醫(yī)院于2009年01月～2010年12月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用血腫微創(chuàng)碎吸清除術(shù)聯(lián)合祛邪開(kāi)竅法方藥，對(duì)70例腦出血患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例急性腦出血患者為本院2009年01月～2010年12月的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲，發(fā)病時(shí)間在3d以內(nèi)；②經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查證實(shí)為急性腦出血，出血部位在基底節(jié)區(qū)，出血量為30～90ml；③符合1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第2次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④中醫(yī)辨證屬中風(fēng)中臟腑閉證；⑤據(jù)王忠誠(chéng)主編的《腦血管病及其外科治療》中意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及凝血機(jī)制障礙；②外傷性顱內(nèi)血腫、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂所致的顱內(nèi)血腫；③小腦、腦干血腫；④出血量＜30ml或＞90ml。70例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組35例和對(duì)照組35例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 兩組患者均予腦出血血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療及相同的基礎(chǔ)治療。

表2 兩組治療后14d和30d神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療后14d和30d神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，括弧內(nèi)為例數(shù)。

組別 治療前 治療后14d 治療后30d治療組 37.42±5.25（35） 22.19±4.36（32）* 13.38±5.84（30）**對(duì)照組 36.77±7.14（35） 28.30±5.64（28）* 17.65±5.17（26）**

表3 兩組治療后14d和30d臨床綜合療效比較[n（%）]

表4 兩組治療前后血漿ET含量變化的比較(±s，ng/L)

表4 兩組治療前后血漿ET含量變化的比較(±s，ng/L)

注：與對(duì)照組比較 *P＜0.01。括弧內(nèi)為例數(shù)。

組別 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d治療組 74.36±23.41(35) 100.25±28.44(34)* 80.35±24.95(34)* 70.59±25.92(32)*對(duì)照組 76.58±25.23(35) 127.14±34.82(34) 99.82±30.19(31) 84.85±27.39(28)

1.2.1 腦出血血腫微創(chuàng)碎吸清除術(shù) 根據(jù)頭顱CT定位，避開(kāi)顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，選擇最佳穿刺點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CT所示計(jì)算血腫范圍大小，用YL-1型血腫粉碎器緩慢插入顱內(nèi)血腫適當(dāng)深度。將血腫大部分碎吸后，用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，部分殘余血腫即可沖出；對(duì)未液化的血腫，將10kU尿激酶稀釋到3ml，通過(guò)抽吸針快速注入血腫腔，閉管4h后開(kāi)放引流，每日2次。術(shù)后24h復(fù)查頭部CT，如血腫已清3/4左右，可拔出血腫粉碎器，個(gè)別清除不滿意者可反復(fù)注入尿激酶保留沖洗引流。拔針時(shí)間一般不超過(guò)5d。

1.2.2 術(shù)后治療 兩組均給予基礎(chǔ)治療，即參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》第2版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科一般和對(duì)癥治療。提倡早期康復(fù)，病情穩(wěn)定后48h即開(kāi)始康復(fù)治療。治療組在基礎(chǔ)治療的前提下加用祛邪開(kāi)竅法方藥{協(xié)定方：大黃10g(后下)，芒硝10g(沖)，厚樸6g，冰片0.1g(沖)，蘇合香10g，石菖蒲15g，水蛭6g，桃仁9g，三七9g，水煎服，每日1劑，分2此服用，昏迷不能口服者通過(guò)鼻飼給藥，連續(xù)服用14d。

1.3 觀察指標(biāo)與測(cè)定方法

1.3.1 觀察指標(biāo) 判定兩組患者治療后14d、30d時(shí)的臨床療效；分別于治療前及治療第14d、第30d時(shí)記錄兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分；同時(shí)測(cè)定兩組患者治療前及治療第3d、第7d、第14d時(shí)血漿ET含量。最終進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2 血漿ET測(cè)定方法 取靜脈血2ml，注入含質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的乙二胺四乙酸二鈉(EDTANa2)30μl和4000U(40μl)抑肽酶的試管中，混勻，4℃下3000r/min(離心半徑15cm)離心10min，分離血漿，放入20℃的冰箱中貯存待測(cè)，測(cè)定前將樣本置于室溫下復(fù)融，再次于4℃下3000r/min(離心半徑15cm)離心5min。取上清液，按放射免疫試劑盒所附操作步驟進(jìn)行測(cè)定，單位以ng/L表示。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[1],臨床綜合療效分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、惡化、死亡；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分由輕到重分別計(jì)0～45分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，并應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Radit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療14d后兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均下降，治療組較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.67，P＜0.05），治療30d后，治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.23，P＜0.01)，見(jiàn)表2。治療14d后，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R=0.27，P＜0.05），治療30d后，兩組臨床療效比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R=0.20，P＜0.01），見(jiàn)表3。說(shuō)明治療組病神經(jīng)功能改善程度及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組ET含量的變化 治療后3d、7d、14d，治療組ET含量均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

3 討論

腦出血發(fā)病急、病情重、病死率高。內(nèi)科保守療法對(duì)巨大血腫效果差，而微創(chuàng)清除術(shù)具有損傷小[2]、密閉性好、不易感染、可通過(guò)碎吸器沖洗血腫區(qū)域、有效降顱壓、并應(yīng)用生物酶技術(shù)保留血腫部位殘存神經(jīng)組織等特點(diǎn)[3]，使部分患者可能死亡的生命得以保存，但術(shù)后殘余血腫仍嚴(yán)重影響臨床療效，因此有必要發(fā)掘中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，尋找行之有效的中西醫(yī)結(jié)合療法。

腦為元神之腑,其在五臟六腑中有著重要的地位和作用。腦出血后形成顱內(nèi)血腫,離經(jīng)之血便為瘀血，瘀血與風(fēng)火痰濁諸邪交結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而蒙閉清竅，擾亂神明，導(dǎo)致昏迷、偏癱失語(yǔ)、再出血等后遺癥的發(fā)生，其病因雖很復(fù)雜，但瘀血與風(fēng)火痰濁互結(jié)蒙蔽清竅是其關(guān)鍵所在，形成邪瘀竅閉之證。治以祛邪開(kāi)竅之法恰對(duì)其證，本研究協(xié)定方中大黃、芒硝、厚樸三者滌蕩腑氣，引邪外出，冰片、蘇合香、石菖蒲三者滌痰開(kāi)竅，配合水蛭、桃仁、三七活血化瘀，暢通周身經(jīng)絡(luò)，全方共奏祛邪開(kāi)竅之功，使邪祛竅開(kāi)，神明得主。經(jīng)本研究證實(shí)，血腫微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合中醫(yī)祛邪開(kāi)竅法治療急性腦出血，可以明顯促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高臨床療效。

ET參與了腦出血的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，尤其加重腦出血急性期的組織損傷，腦出血后由于缺血缺氧，誘導(dǎo)激活前ET基因，使ET產(chǎn)生和釋放增加，導(dǎo)致腦血管痙攣，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧[4],本研究結(jié)果顯示,腦出血后血漿ET上升,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。ET還能刺激興奮性氨基酸釋放，間接加速缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞死亡，以至加重病理改變和神經(jīng)癥狀。本研究中采用祛邪開(kāi)竅法方藥治療腦出血，同步檢測(cè)血漿ET水平，進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)祛邪開(kāi)竅法方藥組的血漿ET水平明顯低于對(duì)照組。表明其有助于緩解缺血區(qū)域血管痙攣，有利于缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放，減輕腦組織損傷，這可能是它能夠減輕腦組織損傷并取得良好臨床療效的原因。

[1] 全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[2] 肖德琨,趙超.早期微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血50例的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（34）：62-63.

[3] 陳子卿,莊耀明,黃培昆.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血71例療效觀察[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(4):252.

[4] 周任，鞏守平，呂健，等.亞低溫對(duì)鼠腦外傷后血漿內(nèi)皮素含量變化的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，3l(8)：677-678.

Objective To investigate the Quxie Resuscitation of the hematoma after intracerebral hemorrhage in patients with efficacy and plasma endothelin (ET) levels. Methods 70 patients underwent minimally invasive removal of hematoma were randomly divided into treatment group and control group and the control group were treated with combined therapy internal medicine, treatment group in the basic treatment plus Quxie Resuscitation and formulas. Before treatment and treatment of 14d, 30d when the two groups neurologic def cit scores were compared, and integrated clinical eff cacy compared two groups, and after treatment 3d, 7d, 14d when the plasma ET levels were compared. Results 14d after treatment, the treatment group neurological def cit scores and the consolidated effective than the control group, the difference was statistically signif cant (P＜0.05), the treatment group after 30d degree of neurological def cit score and consolidated effective than the control group, the difference was signif cant statistically signif cant (P＜0.01). At the same time after treatment, 3d, 7d, 14d plasma ET levels were signif cantly lower than the control group (P＜0.01). Conclusion The cerebral hemorrhage hematoma combined Quxie Resuscitation medicine can reduce plasma ET levels, and promote recovery of neural function and improve clinical eff cacy.

Cerebral hemorrhage;Quxie Resuscitation;Minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.104

530011 廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)外科（周元明）