趙靜 孫勇

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤2例影像診斷

趙靜 孫勇

目的 探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)其診斷水平。方法 回顧性分析手術(shù)、病理證實(shí)的2例胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的臨床及影像資料。結(jié)果 2例均為年輕女性。一例為胰腺尾部囊實(shí)性巨大占位，有包膜，以實(shí)性為主，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊呈不均性強(qiáng)化，鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位；一例為胰頭部占位，胰管輕度擴(kuò)張，MR I：T1W I腫塊呈等低信號(hào),T2W I上脂肪抑制像腫塊實(shí)性部分呈等高信號(hào)。增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分輕度增強(qiáng)，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。本組2例均未見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。結(jié)論 SPTP臨床診斷時(shí)容易誤診, CT和MRI對(duì)診斷SPTP有一定特征,結(jié)合臨床,可與其它胰腺腫瘤相鑒別。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；CT；MRI；超聲；病理

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudo papillary tumor of pancreas,SPTP)是一種較少見(jiàn)的胰腺腫瘤。1959年由Frantz[1]首先報(bào)道,曾用名有胰腺實(shí)性和囊性腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、乳頭狀上皮腫瘤等。2000年WHO腫瘤病理學(xué)分類中將其統(tǒng)一命名為實(shí)性假乳頭狀瘤[2]。該病發(fā)病率很低,臨床上常易誤診。本研究回顧性分析經(jīng)過(guò)手術(shù)、病理證實(shí)的2例胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT、MRI及超聲表現(xiàn),以期提高對(duì)本病的影像認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 材料和方法

1.1 一般資料 例1，女，24歲，例2，女，30歲，均因體檢發(fā)現(xiàn)腹腔包快入院，無(wú)發(fā)熱及黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。

1.2 檢查方法 2例均采用飛利浦公司16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描,常規(guī)取仰臥位,先平掃后增強(qiáng)掃描,范圍自膈頂至腎臟上緣水平,增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯(300mgI/ml)80～100ml,注射速度3～4ml/s,掃描參數(shù)120kV,250mA,層厚和間隔5mm,動(dòng)脈期延遲35s,靜脈期延遲75s。采用1.5T Siemens Magnetom磁共振儀進(jìn)行平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查,對(duì)比劑GD2DTPA,劑量15ml,注射速度為3ml/s。2例行飛利浦IU22彩超機(jī)進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 CT表現(xiàn) 例1（圖1-3）平掃顯示于胰腺尾部可見(jiàn)一類圓形囊實(shí)性腫塊，實(shí)性灶CT值40HU，大小約：7.6cm×8.5cm×10.2cm，有包膜。病灶位于脾臟右前方，上方緊鄰胃底，向后緊鄰左腎及左腎上腺，下方包繞脾靜脈并向下推擠。增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊呈不均性強(qiáng)化,病灶大部分以實(shí)性為主。腹腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。例2（圖4-6）平掃顯示于胰頭部可見(jiàn)一類圓形囊實(shí)性腫塊,界清,大小約3.6cm×4.7cm,增強(qiáng)后動(dòng)動(dòng)脈期實(shí)性部分輕度強(qiáng)化。

2.1.2 MRI表現(xiàn) 例2 SPTP在MRI平掃表現(xiàn)胰頭部境界清楚的軟組織腫塊,T1WI腫塊呈等低信號(hào),T2WI脂肪抑制像上（圖8）腫塊實(shí)性部分呈等高信號(hào),胰管輕度擴(kuò)張。彌散像（圖9）呈高信號(hào)。MRI增強(qiáng)（圖9）動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分輕度增強(qiáng)，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。（圖10）門靜脈期實(shí)性部分及囊壁明顯增強(qiáng),囊性部分不增強(qiáng)。

2.1.3 超聲表現(xiàn) 例1于胰尾、左腎上方及脾門處探及一7cmx8cm的低回聲病灶，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻。CDFI：內(nèi)部及周邊均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。例2超聲表現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)確切病灶。

圖(1)-(3)CT顯示為胰尾部巨大類圓形囊實(shí)性腫塊，CT增強(qiáng)后可見(jiàn)瘤內(nèi)實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，囊性部分不強(qiáng)化，表現(xiàn)為“浮云征”。圖(4)-(6)為CT顯示胰頭部囊實(shí)性腫塊，邊界清晰，以實(shí)性部分為主，動(dòng)脈期實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化。門靜脈期腫塊仍呈持續(xù)強(qiáng)化且與正常胰腺實(shí)質(zhì)相仿。圖(7)-(9)MRI顯示,T1WI呈等、稍高信號(hào)，T2WI脂肪抑制像上腫塊實(shí)性部分呈等高信號(hào)并可見(jiàn)胰管輕度擴(kuò)張。彌散像呈高信號(hào)。圖(10)-(12)MRI增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分輕度增強(qiáng)。門靜脈期實(shí)性部分及囊壁明顯增強(qiáng),囊性部分不增強(qiáng)。

2.2 手術(shù)及病理特點(diǎn) 例1手術(shù)探查肝胃、結(jié)腸未見(jiàn)異常。結(jié)扎切斷胃結(jié)腸韌帶，于胰尾上緣可觸及腫塊，質(zhì)中等，可活動(dòng)。探查腹主動(dòng)脈旁、腹腔干、脾動(dòng)脈周圍，未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。2例均可完整剝離、切除。

肉眼所見(jiàn)：例1（圖①）9.5cm×7.5cm×6cm包塊一個(gè)，包膜完整，已被切開(kāi)，切面灰紅、質(zhì)細(xì)，似有出血、壞死。免疫組化結(jié)果：CD56/SyN/CD10(灶+)，Vim（++），CgA/CK7/Ki67/胰島素/胰高血糖素（-），a-AT（+/-）。特殊染色：PAS（+）。石蠟切片高倍及低倍放大提示視野內(nèi)可見(jiàn)囊性乳頭狀突起；細(xì)胞核增大，部分有異型性。例2石蠟切片高倍及低倍放大（圖②-③）提示視野內(nèi)可見(jiàn)典型乳突狀突起及囊性成分，細(xì)胞核增大，部分有異型性。圖①為例1的胰腺實(shí)性假瘤大體標(biāo)本，包膜完整。圖②為例2胰腺實(shí)性假瘤石蠟低倍鏡圖可見(jiàn)分枝狀乳突狀結(jié)構(gòu)。圖③為例2高倍鏡下顯示可見(jiàn)異型性細(xì)胞及囊性區(qū)結(jié)構(gòu)。

3 討論

3.1 SPTP的臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)特點(diǎn) SPTP為胰腺良性或低度惡性腫瘤,較少見(jiàn)，多發(fā)生于年輕女性。本組兩例均為年輕女性。瘤體常較大，病理標(biāo)本可見(jiàn)包膜[3]。2000年WHO新分類將其列為胰腺外分泌源性的腫瘤。但隨著免疫組化及電鏡研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)該腫瘤細(xì)胞可多向分化,即胰腺外分泌、內(nèi)分泌及局灶性上皮表達(dá),研究者提出該腫瘤細(xì)胞不同于任何一種胰腺細(xì)胞,可能起源于胰腺胚胎多能干細(xì)胞此外,雌孕激素水平也可能與SPTP的發(fā)生有關(guān)[4]。本病預(yù)后較好，極少數(shù)可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)[7]。SPTP成分多樣，組織來(lái)源未明，發(fā)病率低，且2000年前沒(méi)有統(tǒng)一的名稱，故臨床及影像學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)尚淺。病理結(jié)果仍是診斷SPTP的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn) SPTP的CT和MRI及超聲表現(xiàn)有如下主要特點(diǎn)[5-7]：（1）病灶大部分位于胰腺頭、尾部，國(guó)內(nèi)宰守峰7等綜合國(guó)內(nèi)154例SPTP 報(bào)道認(rèn)為腫瘤多發(fā)于胰尾和胰頭部，占83.77%；少數(shù)報(bào)道發(fā)生于胰腺以外的腹膜后、腸系膜，甚至肝臟。瘤體常突出胰腺的輪廓之外，位于胰腺邊緣，向腹腔內(nèi)或腹膜后生長(zhǎng)；（2）瘤體通常單發(fā)，較大，直徑多在5cm以上，呈橢圓形或圓形，巨大者可呈分葉狀；（3）胰腺區(qū)囊實(shí)性腫塊,平掃實(shí)性結(jié)構(gòu)與肌肉密度類似, 實(shí)質(zhì)部分呈附壁結(jié)節(jié)或“浮云征”,或?qū)嵞也糠窒嚅g分布；（4）造影后動(dòng)脈期呈輕度增強(qiáng),門靜脈期呈明顯增強(qiáng),出血、壞死、囊變區(qū)在增強(qiáng)前后均呈低密度,無(wú)增強(qiáng)。MR I在顯示腫瘤內(nèi)部不同組織結(jié)構(gòu)方面較CT具有較大的優(yōu)勢(shì)。SPTP強(qiáng)化特點(diǎn)為高于胰腺癌，低于無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤，此特點(diǎn)對(duì)本病之鑒別診斷有很大幫助；（5）部分病例病灶邊緣可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，本組2例未見(jiàn)鈣化可能與囊變部分較少有關(guān)；（6）無(wú)論病灶在什么部位都較少引起膽管及胰管擴(kuò)張。即使胰管擴(kuò)張,其程度也較輕,與胰頭區(qū)腫瘤的大小不成正比。本組1例胰管可見(jiàn)輕度擴(kuò)張；（7）腫瘤邊界因有包膜或假包膜，邊界一般都很清晰。本組兩例影像表現(xiàn)都可見(jiàn)包膜，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)腫塊均可完整剝離；（8）超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，但容易漏診。本組1例胰頭部腫塊，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)，可能由于病灶接近于正常胰腺組織回聲而且與腸氣干擾有關(guān)。

3.3 SPTP 須與以下腫瘤鑒別：（1）無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤：SPTP 在病理和影像上最易誤診為無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤。組織學(xué)上，兩者的實(shí)性區(qū)相似，但無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤常缺乏SPTP中所見(jiàn)的假乳頭排列，增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化程度明顯高于SPTP，也常見(jiàn)囊性變、出血和鈣化，其囊實(shí)性區(qū)分區(qū)分布，不同于SPTP的混合分布，無(wú)壁結(jié)節(jié)，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大較SPTP多見(jiàn)。（2）漿液性囊腺瘤：多見(jiàn)于老年人，腫瘤呈圓形或分葉狀，可呈囊性、實(shí)性及囊實(shí)性改變，增強(qiáng)后有不規(guī)則的強(qiáng)化，瘤體中有不規(guī)則或放射狀的鈣化是其特征表現(xiàn)[8]。（3）黏液性囊腺瘤或癌：多見(jiàn)于中，老年女性，腫塊呈圓形，無(wú)分葉，內(nèi)部多呈水樣密度，增強(qiáng)后多個(gè)增強(qiáng)的分隔和內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)其典型影像表現(xiàn)，易引起胰管擴(kuò)張。（4）胰腺癌：發(fā)病年齡較大，腫塊較小，鈣化及囊變少見(jiàn)。早期即可引起胰膽管擴(kuò)張，侵犯鄰近的組織和血管，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化不明顯。

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Objective Discuss the imaging diagnosis of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas，so as to improve the diagnosis of this disease. Methods Clinical materials and imaging findings of 2 patients with pathology -proved of Solid2Pseudopapillary Tumor of the Pancreas were retrospectively analyzed. Results 2 cases both are young women，1 case is cystic and solid huge space-occupying in tail of pancreas, a capsule, which was mainly solid and had mild to moderate inhomogeneous enhancement during the arterial phased, and adjacent structures are compression and displacement;1 case is space-occupying in head of pancreas, the pancreatic duct is distended lightly, on MRI,SPTP presented hypo intensity signal on T1W Iand solid areas presented isointensity or hyper intensity on T2W Iaxial fat-suppressed T 2-weighted images. Solid part are enhanced lightly during arterial phase，the area of cystoid variation and necrosis are no enhanced. 2 cases have non-dilated bile duct of liver inside and outside. Conclusion SPTP is easy to misdiagnose during clinical assessment, CT and MRI have some characteristics for SPTP, combined with the clinical, which can distinguished from other tumor in pancreas.

Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas; CT; MRI; ultrasonic; pathology

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.068

650101 昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科 （趙靜 孫勇）