蘇燕玲 卜志平 段凱

監(jiān)測(cè)腦脊液中堿性髓鞘蛋白和特異性烯醇化酶預(yù)測(cè)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的意義

蘇燕玲 卜志平 段凱

目的 探討腦脊液中的堿性髓鞘蛋白（MBP）及特異性烯醇化酶（NSE）監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病發(fā)生的意義。方法 對(duì)68例急性一氧化碳中毒患者均在入院第二天抽取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行MBP、NSE測(cè)定，并與對(duì)照組比較；對(duì)其中65例兩周內(nèi)癥狀緩解的患者于第二周后再次復(fù)查腦脊液，隨訪兩月按有無遲發(fā)腦病癥狀分為急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(DEACMP) 組和痊愈組，分別對(duì)DEACMP組和對(duì)照組、痊愈組和對(duì)照組、DEACMP組和痊愈組、DEACMP組前后以及痊愈組前后進(jìn)行比較。結(jié)果 一氧化碳中毒患者急性期MBP及NSE水平均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩周后痊愈組MBP及NSE水平與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05）；兩周后DEACMP組的NSE水平與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05），MBP水平仍高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩周后DEACMP組及痊愈組NSE及MBP水平均明顯低于急性期水平(P＜0.05)。結(jié)論 兩周后DEACMP組患者腦脊液MBP水平未回落至正常，急性一氧化碳中毒患者腦脊液的MBP監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦病的發(fā)生具有重要意義。

急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病；堿性髓鞘蛋白；特異性烯醇化酶

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)系指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救恢復(fù)后，經(jīng)過數(shù)天乃至數(shù)周表現(xiàn)正常或基本正常的間歇期后再次出現(xiàn)以急性癡呆為主的一組全腦性損害癥狀。到目前為止，有關(guān)本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，有學(xué)者認(rèn)為本病與腦白質(zhì)的變態(tài)反應(yīng)或自身免疫有關(guān)，病理學(xué)研究和頭顱CT、MRI檢查均發(fā)現(xiàn)，本病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失[1]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)是一種特異地定位于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的烯醇化酶，髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)是少突膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白[2]。本研究對(duì)68例重度急性一氧化碳中毒患者的腦脊液中的NSE和MBP進(jìn)行了研究，旨在探討腦脊液中的NSE及MBP監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病發(fā)生的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集北京市良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)2007年12月～2010年3月急性一氧化碳中毒住院患者68例（疾病組）,所有患者診斷明確，都有煤火接觸史，且血一氧化碳定性為強(qiáng)陽性，入院時(shí)均有不同程度的意識(shí)障礙，其中男38例、女30例,年齡16～67歲，其中1例于入院后第二天死亡，2例在兩周內(nèi)仍留有高級(jí)智能障礙，65例給予兩周高壓氧治療后癥狀完全緩解出院。對(duì)臨床癥狀緩解的65例患者均隨訪兩月，依據(jù)國(guó)內(nèi)佟鑫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]分為痊愈組36例（在兩月內(nèi)未出現(xiàn)遲發(fā)性腦?。?，DEACMP組（兩月內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀）29例。DEACMP組多在急性中毒后3～4周出現(xiàn)遲發(fā)腦病癥狀，其中表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征型7例、癡呆10例、精神病型6例、震顫麻痹型4例、偏癱意識(shí)障礙型2例。對(duì)照組為30名同期來我院，行大隱靜脈曲張術(shù)、腹外疝術(shù)的患者，其中男17例、女13例，年齡17～65歲，所有對(duì)照組近期均無昏迷、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病。

1.2 標(biāo)本采集

68例患者首次采集標(biāo)本時(shí)間均在出現(xiàn)急性一氧化碳中毒的第二天，再次復(fù)查均在高壓氧治療兩周后。對(duì)照組由麻醉科醫(yī)生在大隱靜脈曲張或腹外疝術(shù)前腰麻時(shí)留取。所有的標(biāo)本進(jìn)行腦脊液常規(guī)和生化檢查，剩余部分離心分裝于兩管，置-30℃貯存待測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法

MBP和NSE測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒分別由華西醫(yī)科大學(xué)DNA重組研究室和北京邦定泰克生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按說明書操作，以μg/L表示MBP和NSE的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果 詳見表1、表2、表3、表4。

表1 疾病組與對(duì)照組的腦脊液MBP和NSE含量的比較

表2 兩周后痊愈組與對(duì)照組以及DEACMP組與對(duì)照組腦脊液MBP和NSE含量的比較

表3 兩周后痊愈組與DEACMP組腦脊液MBP和NSE含量的比較

表4 DEACMP組和痊愈組前后腦脊液MBP和NSE含量的比較

68例急性一氧化碳中毒患者腦脊液MBP及NSE含量與對(duì)照組比較均明顯增高，P＜0.05(見表1)。兩周后復(fù)查腦脊液，29例遲發(fā)腦病患者與正常對(duì)照組比較，腦脊液的MBP平均含量仍較高，P＜0.05，腦脊液的NSE平均含量與正常對(duì)照組比較略高，P＞0.05，差異無顯著性；痊愈組的腦脊液MBP及NSE平均含量與正常對(duì)照組比較略高，P＞0.05，差異無顯著性（見表2）。29例遲發(fā)腦病患者與36痊愈患者比較，腦脊液MBP的平均含量高于痊愈組，差異有顯著性，P＜0.05，而腦脊液NSE的平均含量與痊愈組的差異無顯著性，P＞0.05（見表3）。DEACMP組兩周后腦脊液NSE平均含量與急性期比較下降，P＜0.05，腦脊液MBP平均含量也下降，P＜0.05；痊愈組兩周后腦脊液NSE平均含量與入院時(shí)比較下降，P＜0.05，腦脊液MBP平均含量下降，P＜0.05（見表4）。

3 討論

急性一氧化碳中毒是冬季北方地區(qū)常見急診之一，嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康，尤其是由此引發(fā)的遲發(fā)腦病，發(fā)生率最高達(dá)52.2%［4］。臨床中還沒有一項(xiàng)可靠的指標(biāo)能夠預(yù)測(cè)急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的發(fā)生。在急性期，我們經(jīng)常用碳氧血紅蛋白的含量，代謝性酸中毒的程度，昏迷的程度以及昏迷的時(shí)間去評(píng)估急性一氧化碳中毒的嚴(yán)重程度，然而用這些因素去預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦病的發(fā)生是并不可靠。有時(shí)候中毒癥狀很輕的患者卻出現(xiàn)了遲發(fā)腦病。磁共振成像在檢測(cè)腦損害時(shí)是一種敏感的檢測(cè)手段，但是很多磁共振成像正常的患者后來卻出現(xiàn)了遲發(fā)性腦病，依靠磁共振預(yù)測(cè)一氧化碳中毒腦病的發(fā)生也是不可靠的[5]。有研究表明急性一氧化碳中毒后出現(xiàn)遲發(fā)性腦病主要由于髓鞘磷脂及少突質(zhì)細(xì)胞損傷而引發(fā)的脫髓鞘白質(zhì)腦病[1]。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與免疫功能紊亂有關(guān)，而與碳氧血紅蛋白含量增高所致的缺氧負(fù)荷無關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明乙醛脂質(zhì)過氧化作用修飾過的MBP免疫原性改變了，能夠誘發(fā)機(jī)體對(duì)自身的MBP免疫攻擊，從而導(dǎo)致了遲發(fā)性腦病[6]。臨床研究也表明急性一氧化碳中毒能夠激活血管內(nèi)的嗜中性粒細(xì)胞，激活的嗜中性粒細(xì)胞能夠釋放髓鞘過氧化酶，引起血管內(nèi)的氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致了免疫中介的遲發(fā)性腦病[7]。以上研究表明急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病是一種自身免疫疾病，有可能通過應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素預(yù)防。因此臨床中預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦病的發(fā)生對(duì)于減少一氧化碳中毒的致殘率和致死率意義重大。

我們對(duì)2007年12月～2010年12月來我院就診的68例急性一氧化碳中毒患者進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，68名患者在中毒急性期，腦脊液平均MBP及NSE均升高，與正常對(duì)照組比較差異有顯著性。NSE是一種特異地定位于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的烯醇化酶，腦脊液NSE大量升高，可以間接表明大量神經(jīng)元細(xì)胞受到創(chuàng)傷損壞。MBP是少突膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白，腦脊液的MBP增高，可間接表明腦白質(zhì)脫髓鞘損壞[2]。此結(jié)果表明在一氧化碳中毒急性期神經(jīng)元及腦白質(zhì)都存在損害，國(guó)內(nèi)陳志強(qiáng)等[5]對(duì)59例急性一氧化碳中毒患者的MRI表現(xiàn)作了總結(jié)，認(rèn)為急性一氧化碳中毒患者主要表現(xiàn)為蒼白球變性壞死及雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)水腫。在一氧化碳中毒急性期由于血中的碳氧血紅蛋白含量增加，機(jī)體處于全面缺氧，我們認(rèn)為神經(jīng)元及腦白質(zhì)髓鞘的損害可能是由于低氧負(fù)荷所致。

給予高壓氧治療兩周后，復(fù)查腦脊液情況，我們發(fā)現(xiàn)痊愈組患者的腦脊液的平均NSE及MBP含量回落至正常，與正常對(duì)照組比較差異無顯著性；DEACMP組患者腦脊液的NSE平均含量回落至正常，與正常對(duì)照組比較差異無顯著性，而腦脊液的MBP平均含量有所下降，與入院時(shí)比較差異有顯著性，但仍高于正常對(duì)照組，與正常對(duì)照組比較差異有顯著性。此結(jié)果表明兩周后兩組患者神經(jīng)元受損都得到了抑制，痊愈組的腦白質(zhì)損害也得到緩解，而DEACMP組的患者仍然存在腦白質(zhì)的損害。在經(jīng)過兩周高壓氧治療，患者機(jī)體內(nèi)的碳氧血紅蛋白含量下降，機(jī)體的缺氧狀況改善了，但是腦白質(zhì)髓鞘仍然存在損害，此時(shí)的脫髓鞘改變我們認(rèn)為并不是由于缺氧負(fù)荷引起，而是繼發(fā)的，支持免疫介導(dǎo)理論。DEACMP組患者經(jīng)過高壓氧及其他對(duì)癥治療兩周后，癥狀完全緩解，在隨后的兩月隨訪中多在3～4周相繼出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀，而在出院前復(fù)查腦脊液MBP平均含量卻未回落至正常，這點(diǎn)提示經(jīng)過兩周高壓氧的治療，患者盡管癥狀表面上緩解了，但腦白質(zhì)損害仍然存在，當(dāng)損害到一定程度就表現(xiàn)為遲發(fā)性腦病。Beppu[8]等人也證實(shí)了在出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀之前，遲發(fā)性腦病患者腦脊液MBP含量高于正常對(duì)照，彌散張量磁共振成像顯示白質(zhì)的FA值也低于正常對(duì)照組和痊愈組。因此，監(jiān)測(cè)腦脊液中MBP含量對(duì)于預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦病癥狀的出現(xiàn)具有重要意義。由于未能連續(xù)多次監(jiān)測(cè)患者腦脊液中的MBP，本文未能闡述急性一氧化碳中毒患者腦脊液中MBP動(dòng)態(tài)變換趨勢(shì)，Ide[9]等曾報(bào)道了3例DEACMP患者腦脊液MBP含量在急性期升高，然后逐漸回落至正常，在遲發(fā)腦病癥狀出現(xiàn)前，腦脊液MBP含量再次出現(xiàn)一個(gè)高峰。在今后的研究中有必要進(jìn)行一個(gè)更大規(guī)模的臨床研究，連續(xù)多次監(jiān)測(cè)患者腦脊液MBP含量的變化，揭示急性一氧化碳中毒患者腦脊液MBP的變化趨勢(shì)。

綜上所述，腦脊液中的MBP含量升高能夠間接表明腦白質(zhì)的受損，在假愈期內(nèi)監(jiān)測(cè)腦脊液MBP含量不僅能夠判斷腦白質(zhì)的損害，而且能夠預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦病的發(fā)生。盡管腦脊液取樣是一種相對(duì)侵入性的檢查，但是我們認(rèn)為腦脊液的MBP監(jiān)測(cè)對(duì)于急性一氧化碳中毒患者很有必要，通過對(duì)腦脊液MBP的監(jiān)測(cè)我們不僅能夠分類急性一氧化碳中毒患者，給予向遲發(fā)腦病有高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換的患者皮質(zhì)類固醇激素抗炎干預(yù)治療，而且還能夠評(píng)估腦白質(zhì)的損害程度，從而判斷病情的預(yù)后。

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Objective To investigate relation between the concentration of MBP and NSE in the CSF of the patients of acute carbon monoxide poisoning and delayed encephalopathy. Methods we collected the cerebrospinal f uid specimens of 68 cases of acute carbon monoxide poisoning patients admitted to hospital in the second day, measured the concentration of the MBP and NSE in the CSF and compared with the control. After two weeks of hyperbaric oxygen treatment, we rechecked the cerebrospinal fluid of the 65 patients who recovered from carbon monoxide poisoning, divided the 65 patients into two groups (the group of DEACMP with encephalopathy symptoms and the group of fully recover without encephalopathy symptoms during the following two months) and compared the group of DEACMP and the control, the group of full recovery and the control, the group of DEACMP and the group of full recovery and the preceding and the latter of the group of DEACMP and the group of full recovery respectively .Results the concentration of MBP and NSE in the CSF of the patients with acute carbon monoxide poisoning in acute phase is signif cantly higher than the control (P＜0.05); two weeks later, the concentration of MBP and NSE of the group of full recovery descended and not significantly different from the control (P＞ 0.05); two weeks later , the concentration of NSE of the group of DEACMP descended and not signif cantly different from the control (P＞0.05), the concentration of MBP descended but was still higher than the control(P＜0.05); two weeks latter the concentration of NSE and MBP of the groups of full recovery and DEACMP were signif cantly lower than acute phase (P ＜0.05). Conclusion After two weeks the concentration of the MBP of the group of DEACMP in CSF doesn’t come down to normal, the concentration of MBP of the patientswith acute carbon monoxide poisoning in the false recovery phase is relation with delayed encephalopathy and monitoring the concentration of MBP can predict the incidence of delayed encephalopathy .

Delayed encephalopathy; Neuron specif c enolase; Myelin basic protein

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.017

102488 北京市良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（蘇燕玲 卜志平） 北京市良鄉(xiāng)醫(yī)院放射科（段凱）