張春

倍他樂(lè)克注射液對(duì)肥厚型梗阻性心肌病左室舒張功能的影響

張春

目的 通過(guò)超聲心動(dòng)圖，研究肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者靜脈注射倍他樂(lè)克后左室舒張功能、血流動(dòng)力學(xué)和左室流出道壓力階差的變化。方法 選擇15例HOCM患者，應(yīng)用PHILIPS-SONOS 7500型多譜勒超聲診斷儀和診斷技術(shù)，評(píng)價(jià)倍他樂(lè)克靜脈注射前和靜脈注射后10分鐘，左室舒張功能、血流動(dòng)力學(xué)及左室流出道壓力階差的變化和臨床癥狀的改善。結(jié)果 倍他樂(lè)克靜脈注射前和注射后，HOCM左室舒張功能明顯改變：E/A比值明顯上升，P＜0.05；左室流出道壓力階差明顯下降，P＜0.05；每搏輸出量明顯增加，P＜0.05；對(duì)血壓、心率的影響明顯降低，P＜0.05，均有顯著性差異。Tei指數(shù)在用藥前比用藥后降低，但P＞0.05。結(jié)論 倍他樂(lè)克注射液能夠快速改善HOCM左室舒張功能；快速降低HOCM左室流出道壓力階差；明顯增加HOCM每搏輸出量，明顯降低血壓、心率，影響血流動(dòng)力學(xué)。Tei指數(shù)可以判定HOCM左室舒張功能改善的一項(xiàng)指標(biāo)。

倍他樂(lè)克注射液；肥厚型梗阻性心肌病；左室舒張功能；左室流出道壓力階差

近年來(lái)隨著超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用，為診斷心肌病提供了充分的證據(jù)[1]，同時(shí)被廣泛用于心臟病心功能的評(píng)估、藥物和手術(shù)治療預(yù)后的評(píng)估[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇HOCM患者15例，男性10例，女性5例，年齡30～70歲，室間隔厚度為16～30mm，平均厚度（20.6±4.8）mm。這些患者均詢問(wèn)病史、臨床體檢、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)，排除高血壓病、冠心病、先心病、肺動(dòng)脈高壓、糖尿病、主動(dòng)脈瓣狹窄等器質(zhì)性心臟病所致的心室肥厚，除外竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、休克、心力衰竭和支氣管哮喘。心功能按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。檢查前1周停用β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。

1.2 研究方法 ①應(yīng)用PHILIPS-SONOS 7500型多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5MHz，儀器配有M型超聲、二維超聲、多譜勒超聲等和標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)心電圖同步記錄。②給藥方法：倍他樂(lè)克注射液（阿斯特拉公司生產(chǎn)）一支5mg/5ml，以1mg/min的速度靜脈注射，用藥前和用藥后10分鐘分別由專人做各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定。③用藥前測(cè)量血壓（mmHg）和心率（次/分），用藥后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率30分鐘。④超聲心動(dòng)圖時(shí)患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，每個(gè)指標(biāo)為連續(xù)測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期的平均數(shù)值。⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0版軟件包，用藥前和用藥后各參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

1.3 觀察指標(biāo) ①二尖瓣前向血流頻譜：(1)左室舒張?jiān)缙诙獍曜畲罅魉伲‥，m/s），(2)左室舒張晚期二尖瓣最大流速（A，m/ s），(3)左室舒張?jiān)缙谂c晚期二尖瓣最大流速比值（E/A），(4)二尖瓣舒張期前向血流間期（a，ms）；②主動(dòng)脈瓣前向血流頻譜：(1)左室射血時(shí)間(b，ms)，(2)左室流出道壓力階差（LVOTPG，mmHg）；③每搏輸出量（SV，ml）；④Tei指數(shù)：采用Tei等人提出的計(jì)算方法：Tei指數(shù)=（IRT+ICT）/ET=(a-b)/b，其中a：二尖瓣口血流速度A峰終止處至下一個(gè)心動(dòng)周期二尖瓣口血流E峰開(kāi)始處的時(shí)間間隔；b：主動(dòng)脈口血流開(kāi)始至終止的時(shí)間（即為左室射血時(shí)間，ET）；a-b：等容收縮時(shí)間與等容舒張時(shí)間之和（ICT+IRT）。

2 結(jié)果

2.1 倍他樂(lè)克注射液用藥前和用藥后，E、A、E/A和Tei指數(shù)的指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 倍他樂(lè)克注射液對(duì)左室舒張功能指標(biāo)的影響比較

從表1可以看出，靜脈注射倍他樂(lè)克前和后，左室舒張功能明顯改善：E明顯增加，P=0.000＜0.05，有顯著性差異；A明顯降低，P=0.000＜0.05，有顯著性差異；兩者的比值E/A明顯提高，P=0.000＜0.05，有顯著性差異。Tei指數(shù)下降，但P=0.449＞0.05，無(wú)顯著性差異。

2.2 倍他樂(lè)克注射液用藥前和用藥后LVOTPG的指標(biāo)均數(shù)及其差異顯著性結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 倍他樂(lè)克注射液對(duì)左室流出道壓力階差（LVOTPG）指標(biāo)的影響比較

從表2可以看出，15例肥厚型梗阻性心肌病中有10例左室流出道壓力階差大于20mmHg，經(jīng)倍他樂(lè)克靜脈注射后，LVOTPG明顯下降，P=0.000＜0.05,有顯著差異性。

2.3 倍他樂(lè)克注射液用藥前和用藥后每搏輸出量、心率、收縮壓和舒張壓的變化見(jiàn)表3。

表3 倍他樂(lè)克注射液對(duì)每搏輸出量、心率、收縮壓和舒張壓指標(biāo)的影響比較

從表3可以看出，用藥后每搏輸出量明顯增加，P=0.000＜0.05；用藥后心率明顯下降，P=0.021＜0.05；用藥后收縮壓和舒張壓均明顯下降，P=0.000＜0.05，均有顯著差異性。

3 討論

HOCM臨床流行病學(xué)研究表明，有家族史者占55%[3]，每年心臟猝死率2%～4%[4]。HOCM血流動(dòng)力學(xué)的主要特征是心室舒張功能異常[5]，同時(shí)以左心室和/或右心室肥厚為特征，表現(xiàn)為室間隔非對(duì)稱性肥厚、左室流出道梗阻、左室流出道收縮期壓力階差增大，嚴(yán)重影響左室舒張功能。治療HOCM的目標(biāo)是改善左室舒張功能，降低左心室流出道梗阻及壓力階差，減輕心肌缺血，緩解癥狀，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，提高HOCM病人的生存率。

倍他樂(lè)克注射液對(duì)HOCM的作用：倍他樂(lè)克（美托洛爾的商品名）對(duì)心臟具有高度選擇性的β1-受體阻滯劑，具有拮抗去甲腎上腺素（NE）的作用，有利于降低心肌的增生和過(guò)度氧化，延緩心肌的死亡和凋零，延緩心室重構(gòu)[6]，但倍他樂(lè)克還具有減慢心率、負(fù)性肌力、降低血壓的不利影響。針對(duì)HOCM的作用機(jī)制是：阻斷心肌對(duì)兒茶酚胺的過(guò)度反應(yīng)；降低心肌室壁張力，增加心室順應(yīng)性，減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差，降低心肌耗氧量，改善左室舒張功能。HOCM的整體和器官水平以及細(xì)胞培養(yǎng)研究已證實(shí)，兒茶酚胺對(duì)肥厚型梗阻性心肌病有直接的促進(jìn)心肌肥厚的作用[7]。肥厚的后果是心?。ǔ樽笮氖冶?、室間隔）僵硬，缺乏順應(yīng)性，舒張期充盈受阻，導(dǎo)致舒張末期壓力升高，引起肺靜脈壓升高，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難。靜脈注射倍他樂(lè)克抑制交感神經(jīng)的興奮性，延緩心肌肥厚,減慢心率，降低左心室收縮力及心肌耗氧量，減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差，改善臨床癥狀。

改善心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷狀態(tài)：β-腎上腺素受體激動(dòng)劑顯著增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣釋放，也可以顯著增加肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣容量[8]。同時(shí)肥大心肌線粒體的鈣泵功能下降，不能攝取細(xì)胞內(nèi)過(guò)多的鈣，造成胞內(nèi)鈣離子濃度升高，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，引起心室肌高動(dòng)力性收縮，加之室間隔肥厚形成的梗阻，造成左室流出道血流加速，在該處產(chǎn)生負(fù)壓效應(yīng)（Venturi），形成左室流出道收縮期壓力階差。壓差可引起室壁張力增高和心肌需氧量增加，心肌缺血、壞死和纖維化，影響心室的舒張功能。倍他樂(lè)克可以改善心肌細(xì)胞內(nèi)高鈣狀態(tài)，降低室壁張力，減輕左室流出道梗阻和壓差，緩解心室舒張功能。

應(yīng)用脈沖多普勒超聲技術(shù)可以獲取舒張期二尖瓣口的前向血流頻譜，是目前判斷左室舒張功能最常用的方法。通常采用二尖瓣口舒張?jiān)缙贓波的峰值流速（E），舒張晚期A波的峰值流速（A），E/A比值來(lái)描述左室舒張功能。在本研究中倍他樂(lè)克注射液用藥前E峰均低于A峰，E/A＜1；用藥后E峰提高，A峰下降，E/A比值明顯上升，左室舒張功能明顯改善。本組患者心功能為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，休息時(shí)無(wú)癥狀，在舒張?jiān)缙谛氖页溆繙p少，舒張晚期充盈量增加，但左室充盈壓正?；蜉p度升高；而在活動(dòng)、交感神經(jīng)興奮時(shí)，舒張期充盈時(shí)間縮短，舒張晚期左房壓力升高，肺靜脈壓力增加，就會(huì)出現(xiàn)癥狀。臨床上應(yīng)用倍他樂(lè)克靜脈注射，可在心房收縮前即舒張?jiān)缙谘娱L(zhǎng)左室充盈時(shí)間并使左室松弛完全，降低肺靜脈壓力，改善臨床癥狀。

1995年日本學(xué)者Tei[9]等人提出了一個(gè)評(píng)價(jià)心臟整體功能的多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)—Tei指數(shù)，其定義為IRT與ICT之和與ET的比值，左室收縮功能不全時(shí)ICT延長(zhǎng)，ET縮短；左室舒張功能不全時(shí)IRT延長(zhǎng)，ET縮短，當(dāng)存在收縮功能和/或舒張功能減弱時(shí)，Tei指數(shù)就會(huì)高于正常值范圍，因此Tei指數(shù)反映的是心室收縮和舒張整體功能的指標(biāo)。HOCM具有的特征性病理生理異常是舒張功能不全，并非是收縮功能不全，本組HOCM患者，用藥前Tei指數(shù)(0.75±0.16)明顯高于正常范圍(0.37±0.05)，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相一致[10]；用藥后Tei指數(shù)降低（0.50±0.10），說(shuō)明倍他樂(lè)克注射液可以改善心臟舒張功能，但P＞0.05。解釋的可能原因：Tei指數(shù)反映的是心室收縮和舒張整體功能的指標(biāo)，倍他樂(lè)克注射液雖使舒張功能改善(IRT縮短)，但由于負(fù)性肌力作用，抑制心肌收縮力，減弱心臟的收縮功能(ICT延長(zhǎng))，從而削弱了IRT+ICT數(shù)值的降低，因此本實(shí)驗(yàn)Tei指數(shù)的降低才表現(xiàn)為沒(méi)有顯著性差異。

一般認(rèn)為[11]，左室流出道狹窄是由于不勻稱肥厚的室間隔在收縮期凸向流出道及二尖瓣前移共同造成。張運(yùn)提出[12]，HOCM存在左室高動(dòng)力性收縮，尤其在收縮中、后期，肥厚的室間隔凸入心室腔，左室流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，左室流出道狹窄，產(chǎn)生壓力階差。收縮性越強(qiáng)，壓差就越大。靜脈注射倍他樂(lè)克可以降低左心室收縮力和室壁張力，延長(zhǎng)左室排血時(shí)間，從而減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差。

HOCM心搏量減少的原因：①肥厚的心肌改變，使左室心腔變小，心室舒張期充盈發(fā)生障礙，因此心搏量減少；②舒張末期壓力增高，心肌張力增加，反過(guò)來(lái)又壓迫左室壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈，使冠脈血流量減少，心肌需氧增加，導(dǎo)致心肌缺血[13]，又影響了心搏量；③如果存在左室流出道梗阻，可以進(jìn)一步減少心搏量。通過(guò)靜脈注射倍他樂(lè)克，可以改善心室舒張功能，改善心室充盈壓，降低心肌張力，改善心肌缺血，降低流出道梗阻，明顯提高了每搏輸出量。

倍他樂(lè)克具有減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓的作用，所以在倍他樂(lè)克靜脈注射時(shí)，我們使用安全劑量5mg倍他樂(lè)克靜脈注射，并注意監(jiān)測(cè)血壓、心率及預(yù)備搶救藥品。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥后10分鐘血壓和心率下降最明顯(這也是用藥后把10分鐘做為觀察結(jié)果的原因)，但均未出現(xiàn)心衰、休克、竇性心動(dòng)過(guò)緩和支氣管哮喘等異常情況，說(shuō)明靜脈注射倍他樂(lè)克5mg還是安全有效的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.008

113001 遼寧省撫順市第二醫(yī)院心內(nèi)科（張春）