【作 者】吳衛(wèi)江，蔣云召，陸華，徐杰，朱愛華，房文峰，葛風(fēng)

無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇，無錫，214041

在神經(jīng)外科手術(shù)過程中，我們常會遇到一些病人在開顱手術(shù)后形成了骨窗周邊的遲發(fā)性硬膜外血腫，其原因是開顱術(shù)后硬膜從骨面剝離，術(shù)中盡管骨窗緣懸吊了硬膜，只能是阻止了開窗部位的硬膜外形成血腫，對于骨窗周邊呈吊床樣懸掛在腦表面的游離硬腦膜，但哪怕小的出血都極易形成血腫。我們在腦外傷急癥開顱手術(shù)中，遇到這類問題較多，譬如，前額部硬膜外血腫、前顱底廣泛骨折，開顱中發(fā)現(xiàn)前額部硬腦膜已同顱底骨面剝離，而顱底骨面骨折線廣泛滲血，任何止血方法都難以奏效，此時很容易形成術(shù)后前顱底的遲發(fā)性硬膜外血腫；在矢狀竇旁的硬腦膜游離緣由于蛛網(wǎng)膜顆粒出血或小的破口出血，單純懸吊硬膜法效果不佳；在大腦凸面的硬膜外血腫清除術(shù)后，發(fā)覺骨窗周圍的硬膜已大面積從顱骨內(nèi)壁處剝離，且硬膜剝離面廣泛出血，難以電凝控制。有時是顱骨骨折線貫穿顱頂及顱底，在骨窗周圍的骨折線持續(xù)有滲血流入硬膜外腔，此時勉強(qiáng)懸吊骨窗緣硬膜，難以避免術(shù)后骨窗周邊又形成新的硬膜外血腫；在所有的額顳入路手術(shù)中，常常會遇到處理蝶骨嵴腦膜血管出血十分困難的問題。在蝶骨嵴處腦膜動脈發(fā)出分支在蝶骨嵴骨孔內(nèi)穿行，有時這種出血用電凝、骨蠟處理仍不能完全控制，懸吊硬膜后總還有滲血出現(xiàn)。若該處硬膜已較大范圍游離，術(shù)后硬膜外形成血腫的可能性相當(dāng)大；在騎跨橫竇的枕后硬膜外血腫處理上，一般在枕下開骨窗處理天幕下方的血腫，而幕上方的血腫僅能使用器械將之刮離，因?yàn)閷M竇及上方的出血處理不夠，術(shù)后有血腫殘留及新形成幕上枕部硬膜外血腫的可能性。該部位除因骨折形成硬膜外血腫外，出血來源主要是源于橫竇的蛛網(wǎng)膜顆粒，而懸吊硬膜不能阻止幕上遲發(fā)型血腫的形成。

針對以上顱腦手術(shù)中懸吊硬膜存在的難以控制膜外出血的不足，筆者設(shè)計(jì)了一種能將硬膜同顱骨內(nèi)板牢固粘合以達(dá)到止血和固定目的的硬膜可吸收邦迪，能真正有效阻止臨床上遲發(fā)型硬膜外血腫的形成。

1 基本結(jié)構(gòu)和配套件

為了能徹底解決臨床上存在的這一技術(shù)難題，我們對當(dāng)前廣泛使用于臨床的醫(yī)用生物膠（主要成分為α-氰基丙烯酸正辛脂）在使用方法上進(jìn)行改進(jìn)，提高膠合力，使之能真正有效地阻止臨床上遲發(fā)型硬膜外血腫的形成。我們設(shè)計(jì)將當(dāng)前粘合力最強(qiáng)的醫(yī)用生物膠灌裝到菲薄的軟明膠膠囊里（見圖1），并將膠囊安裝在不同形狀的明膠座基上，座基做成中間收腰的中空薄壁圓柱狀或長方體狀（見圖2），將膠水灌裝到由明膠制成的軟膠囊里后，就像維生素E膠囊一樣，只不過膠囊的壁更薄，設(shè)計(jì)厚度為0.2 mm，幾乎達(dá)到一觸就破的程度。膠囊外形尺寸設(shè)計(jì)為兩種規(guī)格：一種長6 mm，寬度為3 mm；另一種為長4 mm，寬度為3 mm，將膠囊固定于中間收腰的圓柱體的中心位置?；蚴侵锌盏拈L方體的中心位置，這些圓柱體或長方體同樣為軟明膠制成。圓柱體高度為4 mm，壁厚1 mm，直徑有兩種規(guī)格，一種是10 mm，另一種為15 mm。長方體初步設(shè)計(jì)為長20 mm，寬 6 mm，高3 mm，壁厚1 mm，主要用于矢狀竇旁或橫竇部位的硬膜固定。小尺寸的圓柱體使用小膠囊，大尺寸圓柱體及長方體使用大膠囊。為了方便深部硬膜可吸收邦迪的使用，我們還設(shè)計(jì)了邦迪按壓器作為輔助工具（見圖3）。通過該按壓器，我們只需要較小的硬腦膜切口及較小的操作空間即能完成按壓邦迪固定硬膜的過程。

圖1 兩種規(guī)格的膠水明膠膠囊Fig.1 Two specifications of gelatin caps filled by glue designed by this practical neotype

2 具體實(shí)施方案

將圖1中灌裝了強(qiáng)力醫(yī)用生物膠的兩種規(guī)格的軟明膠膠囊如圖2所示安裝在相應(yīng)尺寸及形狀的基座上，制作成3種硬膜可吸收邦迪。其中長方體形狀的膠合邦迪因設(shè)計(jì)成長窄條狀，比較適合于矢狀竇或橫竇部位的硬膜游離及出血，其他兩種規(guī)格可按照硬膜的游離范圍隨意使用。在使用過程中，如顱壓不高，腦組織塌陷明顯的病人，硬膜剝離范圍又在操作者手指可及的范圍，我們建議在植入膠合邦迪后直接用手指在硬膜下按壓邦迪30 s，直到粘合牢固為止。操作時，要將邦迪的兩個喇叭口各自緊貼硬膜和顱骨內(nèi)板，并盡可能吸盡周圍的滲血后再用力按壓?？晌瞻畹鲜褂们埃稍谏睇}水中浸泡一下。

圖2 3種不同形狀及規(guī)格的可吸收邦迪實(shí)樣圖，最上層為膠囊模擬圖，中間層為 3種邦迪側(cè)面觀，下層為斷面觀Fig.2.3 Types of gluing buttons with different shapes and specifications,the first layer shows capsule analogue, the second shows facial profile of these bondi, the third shows their cross-section

圖3所示為我們專為處理深部硬腦膜游離而設(shè)計(jì)的邦迪按壓器。它的按壓器頭部呈半圓形凸面，半圓直徑為2 cm，凸起高度為5 mm，可用于2種規(guī)格的圓柱體邦迪。具體操作如圖4、圖5所示，先將邦迪植入需固定位置，然后在硬膜下直視將按壓器送入邦迪相應(yīng)位置，對準(zhǔn)邦迪的喇叭口凹面用力按壓30 s即可。

圖3 用于深部操作的邦迪按壓器結(jié)構(gòu)圖Fig.3 Shows the structure chart of press device,used in the deep operations

圖4 為前額、前顱底手術(shù)骨窗示意圖Fig.4 Dsplays craniotomy of forehead and anterior skull base

圖5 為前額、前顱底手術(shù)中使用硬膜膠合邦迪的操作過程Fig.5 Shows the operation of using agglutinate bondi of dura in the craniotomy of forehead and anterior skull base

圖6 示處理大面積腦膜剝脫時同時使用多枚膠合邦迪固定腦膜的過程Fig.6 Displays the course of fixing dura using several agglutinate bondi at the same time When dealing with large areas of meningeal stripping

圖6所示為膠合邦迪在處理腦膜大面積撕脫時多枚邦迪同時使用的操作過程，特別在前顱窩底的廣泛腦膜脫離，合并有較多的前顱底骨折線出血，這時可一次同時給予多枚膠合邦迪，同時按壓，一次性完成貼附硬膜的任務(wù)。在完成了膠合的過程同時，也完成了止血過程。

在處理蝶骨嵴附近的腦膜撕脫問題上，由于腦膜中動脈發(fā)出分支在蝶骨嵴骨孔內(nèi)穿行，有時這種出血處理起來有相當(dāng)難度，懸吊硬膜后總還有滲血出現(xiàn)。此時使用長條型的膠合邦迪將硬膜牢牢固定在骨面上，就能很好解決這一問題，因?yàn)槟z水不僅膠合了硬膜，而且其本身還有止血作用；在騎跨橫竇的枕后硬膜外血腫處理上，膠合邦迪也有獨(dú)特的優(yōu)勢，在處理完枕下血腫后使用膠合邦迪將橫竇部位的硬膜重新固定在骨板上，則能很好阻止橫竇上方出現(xiàn)遲發(fā)型血腫。

3 討論

在術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨窗周圍硬膜大面積游離時，為防止遲發(fā)型硬膜外血腫形成，傳統(tǒng)的方法除了在骨窗緣懸吊硬膜外，就是用明膠海綿蘸上膠水逐步由深而淺粘合硬膜與顱骨內(nèi)面的間隙，或是先置海綿后用注射器打上膠水的方法。由于醫(yī)用生物膠遇水、組織液或血性液等帶陰離子的液體即刻凝固，導(dǎo)致操作起來非常困難，常常是在蘸了膠水的明膠送入深部途中即已凝固而起不到粘合作用，或是深部由于出血太快而使膠水太過迅速凝固同樣起不到粘合的作用。這種膠水的開放式操作還有一個缺點(diǎn)，就是所有的器械上都蘸上了膠水后，導(dǎo)致電凝不凝，吸引器堵塞，注射器針頭堵塞，操作不小心滴入腦內(nèi)的膠水會引起無菌性腦膜炎癥，也有可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，最終腦積水或硬膜下積液的形成。我們的設(shè)計(jì)將膠水植入明膠膠囊，無論是膠水還是明膠都是目前臨床常用的生物材料，均在體內(nèi)一定時間內(nèi)吸收，生物相容性都得到了驗(yàn)證，對人體無任何副作用。灌裝后的膠水避免了過早同血性液接觸，植入后可從容吸出血性液后再按壓固定硬膜，依靠膠水的粘合作用將硬膜同骨板內(nèi)壁牢固固定；同時，膠合邦迪的座基設(shè)計(jì)上雙喇叭形的結(jié)構(gòu)，在擠壓作用下，將如吸盤掛鉤一樣使腔內(nèi)形成負(fù)壓，增加了粘合牢固度。適量的膠水在負(fù)壓作用下除粘合住邦迪與外界的漏口外，基本不會溢出邦迪范圍，也就不會對操作器械造成影響，可吸收邦迪的另一個好處是，在處理大面積硬腦膜游離的情況時，按照需要可將多枚邦迪一起植入，一次成形，將游離的硬腦膜重又牢牢固定在顱骨的內(nèi)板上。另外，在顱底骨折和顱底硬膜同時合并有破損時，使用該方法還能很好阻止術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染等的發(fā)生。

本項(xiàng)設(shè)計(jì)已獲得了國家專利局授權(quán)，專利號為：201020102277.2