吳龍光

(漢壽人民醫(yī)院 湖南常德 415900)

近年來(lái),社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,使人類(lèi)生活水平有了顯著提高,冠心病病發(fā)率也日趨升高,尤其是急性心肌梗死,急性右室心肌梗死(RVMI)是其臨床表現(xiàn)中較特殊的一種類(lèi)型,與其它急性心肌梗死的患者在疾病的臨床診治、預(yù)后方面有相仿性,但還有其自身的特點(diǎn),特別是為下壁急性心肌梗死的患者合并右室心肌梗死時(shí),臨床上還未引起足夠的重視。本次研究選擇急診內(nèi)科收治的急性右心室心肌梗死的患者60例,就其診治過(guò)程進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例,男32例,年齡42～88歲,平均69.7歲;女28例,年齡53～85歲,平均68.5歲。42例合并下壁梗死,3例合并前壁梗死,16例合并下、后壁梗死。18例合并糖尿病、25例伴有高血壓,32例抽煙者。

表1 3種治療方法的療效比較

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均與急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合[2]:(1)胸痛時(shí)間在30min以上;(2)相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)V3R-5R ST段抬高在0.1mV以上;(3)心肌酶學(xué)指標(biāo)升高2倍于正常上限。以上符合2條便可診斷。對(duì)患者行常規(guī)內(nèi)科治療,其中6例行保守治療方式,13例給予溶栓治療,41例行介入治療。11例有休克和低血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生。6例患者有心室顫動(dòng)發(fā)生,8例為34～40次/min的心室率,合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,就診時(shí)間為2～14h。心電圖特點(diǎn):QRS呈QS型,V1呈rS型,STV3R-6R抬高均在1mm以上,STⅢ/Ⅱ>1,完全右束傳導(dǎo)阻滯5例。在病情經(jīng)治療穩(wěn)定后對(duì)心臟進(jìn)行B超檢查,右室直徑約22～30mm,呈不同程度擴(kuò)大。

1.3 方法

對(duì)患者在住院期間再梗、心律失常、心絞痛、低血壓等不良心血管事件及死亡率進(jìn)行記錄,對(duì)患者性別、年齡、糖尿病、抽煙、高血壓等危險(xiǎn)因素與住院的死亡率及不良心血管事件發(fā)生率之間的關(guān)系采用多因素回歸模型進(jìn)行回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果(表1)

6例保守治療的患者中死亡1例。13例行溶栓方法治療的患者中有10例為老年女性,并伴有糖尿病的發(fā)生,下壁合并心肌梗死的患者2例,發(fā)生心絞痛7例,11例臨床判定再通,2例發(fā)生再梗,死亡2例;41例行介入治療的患者均獲得成功,無(wú)一例死亡,梗死相關(guān)血管(IRA)造影顯示為右冠者32例,IRA為前降支病變者2例,回旋支病變者8例;雙支病變者20例,單支病變者14例,三支或多支病變者7例,在住院期間發(fā)生心絞痛6例,其中對(duì)三支病變患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1例。本組死亡3例的均伴有低血壓休克,高齡女性患者,應(yīng)用多因素回歸分析結(jié)果為,住院期間死亡和不良心血管事件的發(fā)生率與患者為女性、多種病變、年齡及右心衰并心源性休克等獨(dú)立作用的預(yù)測(cè)因子有關(guān)。介入組與其它2組比較在治愈、再梗、死亡上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

臨床上心肌梗死患者易伴有低血壓休克、室顫、慢性心律失常,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)猝死等并發(fā)癥,在冠心病中發(fā)病率高,為急危重癥,同時(shí)也具有高致殘率和高死亡率,應(yīng)迅速及時(shí)的對(duì)患者病因病情做出診斷,采取合理的治療方式進(jìn)行處理。目前診斷右室心肌梗死的主要手段為心電圖,但易出現(xiàn)如肺動(dòng)脈栓塞、急性前間隔心肌梗死、左室肥厚、心包炎V4R增高等假陽(yáng)性。有報(bào)道指出頸靜脈壓聲高、低血壓、雙肺聽(tīng)診清晰等右室心梗三聯(lián)征可達(dá)100%的診斷特異性,在結(jié)合心電圖進(jìn)行診斷可提高診斷的準(zhǔn)確率。本次研究表明,急性正后壁、前、下壁心肌梗死的患者伴有低血壓、頸靜脈充盈怒張,心電圖STⅢ/Ⅱ>1,雙肺聽(tīng)診清晰,便可高度懷疑有右心室梗死的發(fā)生。特別是STV3R-6R心電圖檢查抬高均在1mm以上,有利于右心室梗死的診斷。目前主要采用保守、溶栓及介入的方式對(duì)本病進(jìn)行治療,特別是患者伴發(fā)心源性休克和低血壓時(shí),多半學(xué)者主張采用血管介入治療[3]。

介入治療的優(yōu)點(diǎn)為:(1)對(duì)IRA在早期完全持續(xù)性的開(kāi)通,可改善右心室收縮功能;(2)心臟內(nèi)分泌功能和機(jī)械功能通過(guò)冠脈迅速的灌注盡快恢復(fù);(3)血管開(kāi)通使房室傳導(dǎo)改善,減少低血壓的發(fā)生;(4)右室血供在再灌注成功治療的同時(shí)可達(dá)到改善狀態(tài),同時(shí)改善了心房和心室的運(yùn)動(dòng)功能,使右室直徑減小。多種因素分析顯示女性高齡患者且伴休克和低血壓情況時(shí),不論是否溶栓死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。和本次研究中3例死亡患者的特征相同,無(wú)休克和低血壓患者無(wú)死亡病例發(fā)生。低血壓休克患者造影顯示右冠脈近端堵塞,心肌有較廣的缺血范圍;提示性別、年齡和心肌缺血范圍與不良心血管事件關(guān)聯(lián)密切。綜上,急性右心室心肌梗死具有較高的死亡率和不良事件發(fā)生率,患者性別、年齡、心臟功能及嚴(yán)重的血管病變都是對(duì)其影響的重要因素,早期及時(shí)診斷,選用合理治療方案是搶救成功的關(guān)鍵,采取介入治療可使右室心肌梗死降低,尤其是治療合并心源性休克或低血壓的患者均比保守治療和溶栓治療死亡率低。

[1]劉麗杰.淺議急性右心室心肌梗死的診治[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2010,18(1):166～167.

[2]高潤(rùn)霖,吳寧,胡大一,等.心血管病治療指南和建議[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.

[3]Mattioli AV,Castelli A,Mattioli G.Relationship between mean right atrial pressure and Doppler parameters in patients with right ventricular infarction[J].Clin Cardiol,2000,23(10):771～775.