汪 濤

貴州省安順市婦幼保健院，貴州安順 561000

硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床上開展較為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，能消除切口疼痛，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；局部麻醉藥與阿片類受體激動(dòng)劑聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在比較嗎啡和芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在硬膜外麻醉下的剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)患者各50例，患者年齡20～30歲，體重55～78 kg，無妊娠合并癥；患者年齡20～60歲，體重38.5～70.0 kg。兩組術(shù)前心、肺、肝、腎功能無明顯異常。隨機(jī)將剖宮產(chǎn)分為兩組：嗎啡組（A組，n=25），芬太尼組（B組，n=25）；婦科手術(shù)也分為兩組：嗎啡組（C組，n=25），芬太尼組（D組，n=25）。分組時(shí)患者年齡、體重和ASA體格狀況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.2 治療方法

術(shù)前均肌肉注射苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg；入室后監(jiān)測血壓、心率、呼吸及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通道。于L1～2或L2～3行硬膜外穿刺并向頭置管3 cm，然后注入堿化利多（1.7%利多卡因和0.3%碳酸氫鈉混合液）4 mL，觀察5 min無不良反應(yīng)追加8～10 mL，盡量不再追加局麻藥以減小對(duì)本研究的干擾。術(shù)中血壓降低至80/50 mmHg靜注麻黃堿，心率減慢至50次/min時(shí)靜注阿托品。手術(shù)結(jié)束前連接鎮(zhèn)痛泵。

所有患者術(shù)后均使用國產(chǎn)一次性鎮(zhèn)痛泵（益心達(dá)南京新百藥業(yè)有限公司），容量100 mL，給藥模式為負(fù)荷量＋持續(xù)劑量2 mL/h＋單次劑量0.5 mL/次。藥液配置：A和C組，嗎啡6 mg（0.6μg/mL）（產(chǎn)品批號(hào)：080605-1，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）＋氟哌利多2.5 mg（產(chǎn)品批號(hào)：080601，上海旭東海普藥業(yè)有限公司）+耐樂品75 mg（進(jìn)口藥品注冊號(hào)：H20090105，產(chǎn)品批號(hào)：AstraZeneca AB Sweden）+NS共100 mL，手術(shù)結(jié)束前負(fù)荷量給嗎啡2 mg+NS至4 mL后接鎮(zhèn)痛泵；B和D組，芬太尼0.5～0.7 mg（0.01 mg/kg）（產(chǎn)品批號(hào)：080701，宜昌人藥福業(yè)有限責(zé)任公司）＋氟哌利多2.5 mg+耐樂品75 mg+NS共100 mL，手術(shù)結(jié)束前負(fù)荷量給混合液4 mL后接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測血壓、心率、呼吸及脈搏血氧飽和度。并于術(shù)后4、12、24、48 h觀察：（1）VAS評(píng)分：0～2分為優(yōu)，3～5分為良好，＞5分為差。（2）惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用方差分析和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中局麻藥用量均無顯著差異。觀察兩組患者術(shù)后4、12、24、48 h VAS評(píng)分：A組和C組鎮(zhèn)痛效果好，無顯著性差異（P＞0.05）；B組與D組的鎮(zhèn)痛效果有顯著性差異（P＜0.05）?；颊卟涣挤磻?yīng)情況：A組與C組惡心、嘔吐發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.05），B組、D組惡心、嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）；尿潴留發(fā)生率D組低于B組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）。

表1 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分（±s）

表1 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分（±s）

組別 術(shù)后時(shí)間（h）412 24 48剖宮產(chǎn)組嗎啡組 1.4±0.8 1.5±0.7 1.5±0.8 1.6±0.5芬太尼組 2.2±0.8 2.3±0.7 2.3±0.9 2.4±0.8婦科手術(shù)組嗎啡組 1.4±0.8 1.5±0.6 1.5±0.7 1.6±0.7芬太尼組 1.6±0.7 1.7±0.7 1.7±0.8 1.8±0.6

3 討論

術(shù)后疼痛對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生眾多的不良影響，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。特別是剖宮產(chǎn)患者可因疼痛興奮交感神經(jīng)影響泌乳、Hirose等[1]。為有效地緩解術(shù)后疼痛，硬膜外鎮(zhèn)痛是目前基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用最好的鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者的痛苦和不適反應(yīng)，有利于患者呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速康復(fù)。而剖宮產(chǎn)患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制因疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)血清催乳素的分泌并增加泌乳量，并且微量系統(tǒng)恒定速度持續(xù)給藥安全方便，效果明顯優(yōu)于肌肉注射鎮(zhèn)痛，所以被廣泛應(yīng)用。局麻藥與阿片類受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，又能降低藥物不良反應(yīng)[2-3]，所以選擇合理的藥物配方對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和減少不良反應(yīng)起到關(guān)鍵作用。

表2 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的比較 [n（%）]

局麻藥注入硬膜外腔，因硬膜外腔不與顱腔相通，藥液不擴(kuò)散到腦組織，只阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均比布比卡因低。相同濃度的羅哌卡因和布比卡因，羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯程度低，持續(xù)時(shí)間也短。故本研究用羅哌卡因作硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。

嗎啡、芬太尼為常用的阿片受體激動(dòng)劑，作用于是通過激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等部位的阿片受體，主要是μ受體，模擬內(nèi)源性阿片肽對(duì)痛覺的調(diào)制功能而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼與阿片μ受體結(jié)合能力較嗎啡強(qiáng)，止痛作用是嗎啡的80～100倍[4]，而起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡類似。同時(shí)抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使痛閾提高；同時(shí)有興奮迷走神經(jīng)作用以及作用于脊后區(qū)化學(xué)感受區(qū)，可引起惡心、嘔吐，增加輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，從而引起尿潴留[5]。芬太尼、嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生與興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)。嗎啡作為阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯。而芬太尼組瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率低于嗎啡組，自控鎮(zhèn)痛阻滯不全可能與芬太尼的劑量和鎮(zhèn)痛時(shí)效短有關(guān)。表明芬太尼用于婦科手術(shù)PCA臨床總體滿意度可能優(yōu)于嗎啡；嗎啡用于產(chǎn)科手術(shù)PCA臨床總體滿意度可能優(yōu)于芬太尼。極低劑量的阿片受體拮抗劑可顯著增強(qiáng)阿片類激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)各組均加用了氟哌利多，在一定程度上也抑制了阿片類藥品引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可能是由于氟哌啶直接對(duì)抗中樞的多巴胺、5-羥色胺和腎上腺素能通路的作用所致，提高了阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的安全性，所以局麻藥、阿片類受體激動(dòng)劑與氟哌啶聯(lián)合用藥有滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究通過芬太尼、嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床比較觀察表明，嗎啡、芬太尼用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛均可取得滿意的效果，但芬太尼較嗎啡的不良反應(yīng)明顯少，所以芬太尼用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于嗎啡，而用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎啡優(yōu)于芬太尼。

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