段真真 孟海英 徐遠

先天性心臟病術后機械通氣期間吸痰時機的觀察

段真真 孟海英 徐遠

目的探討先天性心臟病患兒術后應用呼吸機輔助通氣期間合適吸痰時機的選擇。方法隨機觀察本院ICU護士為先天性心臟病術后機械通氣患兒吸痰240例次。結果以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患兒嗆咳、遵醫(yī)囑、使用鎮(zhèn)靜劑后作為吸痰指征，多數(shù)可達到明顯改善患者通氣的效果。

先天性心臟病;機械通氣;吸痰時機

先天性心臟病(先心病)患兒，由于術前存在肺血管病理改變和全肺阻力增加，手術期間，在體外循環(huán)下，多種因素誘發(fā)劇烈的全身急性炎癥反應和缺氧再灌注肺損傷，術后常規(guī)應用呼吸機輔助通氣［1］。在患兒機械通氣期間，必須采用吸痰技術清理呼吸道分泌物，吸痰過頻可加重患者低氧血癥，但若不及時吸痰，一旦發(fā)生痰液堵塞，會使肺通氣量降低，影響通氣效果。因此，為了選擇安全、有效的吸痰時機，確?；純和庑ЧS機觀察本院ICU護士為先天性心臟病患兒吸痰240例次，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為心臟直視術后機械通氣患兒，男36例，女42例，年齡8個月至7歲，體外循環(huán)術后69例，非體外循環(huán)術后9例。

1.2 方法 隨機觀察240例次護士吸痰時機選擇及吸痰后患者通氣情況的變化。

2 結果

2.1 ①聽診雙肺有痰鳴音72例次;②呼吸機氣道壓升高報警52例次;③遵醫(yī)囑48例次;④患者嗆咳24例次;⑤使用鎮(zhèn)靜劑后24例次;⑥定時吸痰20例次。

2.2 吸痰后3 min觀察患者情況，評估如下:患者舒適安靜與呼吸機同步并有SpO2與吸痰前相比升高＞2%;氣道壓下降＞3 cmH2O;痰鳴音減弱或消失即視為患者機械通氣情況明顯改善。若患者出現(xiàn)下列情況之一即視為吸痰導致機械通氣情況惡化:①SpO2下降＞2%;②心率增加＞20次/min;③有創(chuàng)平均動脈壓變化＞20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④患者煩躁，嗆咳，吐管，與呼吸機對抗;⑤氣道痙攣，雙肺聽診聞及哮鳴音，氣道壓上升＞3 cmH2O。

2.3 根據(jù)以上判定方法，選擇不同時機吸痰的結果，見表1，統(tǒng)計學方法采用秩和檢驗分析。

表1 6種不同吸痰時機的結果(例)

3 討論

3.1 先心病術后患兒適時吸痰的重要性 對于需要機械通氣患兒來說，人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能，導致患兒不能自行排痰，分泌物大量增加，引起呼吸道不暢，造成缺氧，心臟手術后患兒多數(shù)循環(huán)呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其體外循環(huán)術后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機可能導致肺部感染，患兒的痰量會大大增加［2］。吸痰是保持機械通氣患兒呼吸道通暢的必要護理技術，是改善肺部通氣、維護心臟功能的重要措施。然而頻繁的吸痰易給患兒造成懼怕吸痰的心理，降低患兒配合吸痰的依從性［3］，另據(jù)研究報道［4］，氣管內(nèi)吸引可引起缺氧，胸腔內(nèi)壓降低，反射性呼吸抑制等并發(fā)癥和血液動力學改變，特別是嬰幼兒氣管內(nèi)吸引可明顯使心率減慢，平均動脈壓升高，腎交感神經(jīng)活性增強，所以，選擇合適的時機，按需吸痰就顯得尤為重要。

3.2 如何選擇合適的吸痰時機 在臨床上掌握最佳吸痰時機，為患者適時吸痰，可減少患者痛苦，并避免盲目過多的護理操作，減輕護理工作量，以達到患者最佳的通氣效果，促進早日康復。通過本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患兒嗆咳、遵醫(yī)囑、使用鎮(zhèn)靜劑后作為吸痰指征，多數(shù)可達到明顯改善患者通氣的效果。但是，當患者出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往已蓄積較多，可以嚴重影響患者通氣功能，不能達到及時吸痰的目的。并且“呼吸機氣道壓力過高報警”可能是患者痰液增多，也有可能是其他原因造成的;而“遵醫(yī)囑吸痰”和“定時吸痰”時，往往有的患兒痰液比較少，效果不明顯，吸痰次數(shù)過多會給患兒帶來不必要的刺激，造成患者不耐受和對抗，同時可導致不必要的氣管黏膜損傷，氣道痙攣，誘發(fā)哮喘，患兒適當安靜也可使痰量減少［5］。聽診痰鳴音可以及時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［6］。因此，機械通氣期間護士應按時聽診患者雙肺呼吸音，每30 min1次。肺部聽診有痰鳴音時是患者吸痰最佳時機，可將呼吸道內(nèi)痰液及時吸出，保持呼吸道通暢。

3.3 其他吸痰時機的把握 通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)使用鎮(zhèn)靜劑后吸痰通氣效果得到明顯改善的機率也比較大。對于煩躁或意識不清的，或需延長氣管插管時間的患兒，遵醫(yī)囑選用適量的鎮(zhèn)靜劑，使患兒保持安靜，減輕不適感，減少患者的呼吸肌做功而有利于治療。常用的鎮(zhèn)靜劑有異丙酚、安定等，鎮(zhèn)靜應充分，尤其是對于年齡小無法合作的復雜重癥先心患兒，以免吸痰時致患兒煩躁，而導致氣管滑脫造成嚴重后果。異丙酚鎮(zhèn)靜能明顯抑制咽喉部的應激反應，患兒可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好地耐受氣管導管，無需再用其他藥物鎮(zhèn)靜?？傊惐屿o脈輸注可滿意地用于小兒以及手術后機械通氣的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度由異丙酚輸注速度決定，且循環(huán)系統(tǒng)抑制程度較輕，值得在ICU機械通氣患兒中推廣應用［7］。使用鎮(zhèn)靜劑后吸痰能降低患兒對吸痰的反應，減輕吸痰帶來的不良反應。

［1］ 徐志偉，蘇肇伉，丁文祥.嬰幼兒先心肺高壓術后的肺動脈壓力持續(xù)監(jiān)測和處理.中華胸心血管外科雜志，1992，8(1):2-4.

［2］ 張會芝.呼吸衰竭患者機械通氣時適時吸痰的探討.實用護理雜志，2002，18(4):16.

［3］ 孫芙蓉，胡明明，于雁.非計劃吸痰對機械通氣病人血氧飽和度的影響.護理研究，2008，22(5):1187

［4］ 程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預防措施.中華護理雜志，2002，37(7)B536-537.

［5］ 王曉萍，王松.71例先天性心臟病患兒術后呼吸道管理.天津護理，2007，15(4):198.

［6］ 繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會.實用護理雜志，2001，17(2):37.

［7］ 邱久立，張雯，崔莉.異丙酚用于小兒心臟術后機械通氣時鎮(zhèn)靜作80例臨床觀察.北華大學學報，2004，5(3):253.

471003 河南科技大學第一附屬醫(yī)院ICU