徐康清 楊李軒 陳慕瑤 卲華 張濤

磷酸肌酸鈉對(duì)顱腦手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響

徐康清 楊李軒 陳慕瑤 卲華 張濤

目的觀察麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用磷酸肌酸鈉對(duì)顱腦手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法

選擇全麻下行擇期顱腦手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為磷酸肌酸鈉組和對(duì)照組，每組25例。磷酸肌酸鈉組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射磷酸肌酸鈉1.0 g，對(duì)照組則給予等容積生理鹽水，麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)微泵注射瑞芬太尼及吸入七氟烷、泵注順苯璜酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉和肌松。分別在術(shù)前1 d及術(shù)后48 h進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估并采用簡(jiǎn)易智力量表行認(rèn)知功能測(cè)定，以及觀察兩組術(shù)后第1、2、3天血酸性鈣結(jié)合蛋白(S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平變化。結(jié)果兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，磷酸肌酸鈉組和對(duì)照組術(shù)后48 h MMSE評(píng)分≤23分的患者分別有2例(8%)和11例(44%)，兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第2、3 d，磷酸肌酸鈉組血清S-100β、NSE水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射磷酸肌酸鈉可避免腦細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，減少顱腦手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

磷酸肌酸鈉;顱腦手術(shù);術(shù)后;認(rèn)知障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手術(shù)后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力等認(rèn)知能力的改變［1］。盡管目前其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但已有研究表明顱腦手術(shù)是引起POCD的高危因素［2］。麻醉藥物的使用和手術(shù)的因素常導(dǎo)致術(shù)中低血壓，低灌注產(chǎn)生腦細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，在開顱手術(shù)后早期，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率可達(dá)20%～52%［3］。磷酸肌酸(Creatine phosphate，CP)是參與細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，在機(jī)體能量不足的情況下迅速供能，具有保護(hù)重要臟器作用［4］。本文觀察麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用磷酸肌酸鈉對(duì)顱腦手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，探討提高開顱手術(shù)的安全性，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)的研究未見(jiàn)報(bào)道。

1 材料和方法

1.1 材料入選標(biāo)準(zhǔn):選擇年齡16～65歲，體重35～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，擬在全麻下行擇期顱腦腫瘤手術(shù)的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):簡(jiǎn)易智力量表得分≤23分;受教育＜9年;肝性腦病;患有心理疾病;服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、酗酒;因其他原因無(wú)法交流合作者。本研究共入選50例患者，其中男27例，女23例，顳葉腫瘤20例，頂葉及額葉腫瘤分別為12和18例，隨機(jī)分為磷酸肌酸鈉組(25例)和對(duì)照組(25例)，兩組患者資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法磷酸肌酸鈉組在麻醉誘導(dǎo)前10 min按說(shuō)明書靜脈注射磷酸肌酸鈉(商品名唯嘉能，海口奇力制藥有限公司生產(chǎn))1.0 mg，對(duì)照組則給予等容積生理鹽水。兩組患者均以丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、順苯璜酸阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)誘導(dǎo)。插管成功后接麻醉呼吸機(jī)，設(shè)定呼吸參數(shù):潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。術(shù)中持續(xù)吸入2%～2.5%七氟烷，并持續(xù)微量泵注瑞芬太尼以維持麻醉。術(shù)中維持血壓降低不超過(guò)基礎(chǔ)值30%，根據(jù)手術(shù)操作持續(xù)泵注順苯璜酸阿曲庫(kù)銨。氣管導(dǎo)管拔管指征:呼之患者能睜眼，自主呼吸18次/min以上，潮氣量在6 ml/kg以上，呼吸空氣5 min后脈搏氧飽和度(SpO2)＞95%，呼氣末二氧化碳分壓＜45 mm Hg，吞咽反射部分恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo)于術(shù)前1 d及術(shù)后48 h以簡(jiǎn)易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)行認(rèn)知功能測(cè)定［4］，所有患者的評(píng)定均由同一名醫(yī)師完成，MMSE評(píng)分≤23分為患者存在認(rèn)知功能障礙。記錄兩組手術(shù)、麻醉時(shí)間及出血量，以及術(shù)后第1、2、3天分別采用酶聯(lián)免疫分析法、放射免疫分析法檢測(cè)血酸性鈣結(jié)合蛋白(S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的水平變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、受教育年限等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

2.2.1 手術(shù)、麻醉時(shí)間及出血量磷酸肌酸鈉組手術(shù)、麻醉時(shí)間分別為(263.4±68.8)、(324±82.4)min，對(duì)照組為(256.4±70.2)、(310.4±72.7)min，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);磷酸肌酸鈉組出血量為(350.3±69.7)ml，對(duì)照組為(367.8±73.6)ml，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.2 MMSE評(píng)分磷酸肌酸鈉組術(shù)前MMSE評(píng)分為(28.8 ±2.4)分，對(duì)照組為(27.7±2.0)分，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，磷酸肌酸鈉組和對(duì)照組術(shù)后48 h MMSE評(píng)分≤23分的患者分別有2例(8%)和11例(44%)，兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.3 血清S-100β、NSE水平術(shù)后第1、2、3天，磷酸肌酸鈉組血清S-100β、NSE水平明顯低于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清S-100β、NSE水平的變化(±s，n=25)

表2 兩組患者術(shù)后血清S-100β、NSE水平的變化(±s，n=25)

注:組間比較，*P＜0.05

組別S-100β(μg/L)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 dP值NSE(μg/L)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 dP值磷酸肌酸鈉組0.56±0.191.42±0.364.45±2.17*2.23±1.09*0.003410.45±4.5717.7±4.0129.6±5.57*12.8±3.13* 420.0045 0.0067對(duì)照組0.59±0.241.39±0.518.96±3.255.73±2.460.00129.89±4.2818.4±4.3244.91±9.2825.13±6.

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙通常表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、社交能力和技巧及記憶受損，嚴(yán)重時(shí)可致患者社會(huì)活動(dòng)、工作及生活自理能力降低或喪失。顱內(nèi)腫瘤病變患者因顱內(nèi)高壓、腦血流量減少、對(duì)缺氧敏感及對(duì)麻醉藥物代謝能力降低等因素，患者由于受到麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷大、缺血缺氧、再灌注損傷復(fù)雜因素的影響，常導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥POCD的發(fā)生。缺血缺氧通過(guò)頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，使腦干血管收縮中樞興奮，交感神經(jīng)傳出纖維的活性增強(qiáng)，內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增多，引起室性心律失常甚至室顫或停搏［5］，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

磷酸肌酸是ATP的貯存和轉(zhuǎn)運(yùn)形式，在CPK同工酶的作用下通過(guò)“CP穿梭”機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)能量傳遞。正常情況下，腦細(xì)胞內(nèi)氧與ATP貯量不多，一旦發(fā)生缺血缺氧，便迅速?gòu)挠醒醮x轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，ATP生成減少，細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鹽含量下降，尤以磷酸肌酸最為顯著，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間缺氧缺血可導(dǎo)致磷酸肌酸接近耗竭［6-7］，導(dǎo)致ATP含量下降使腦細(xì)胞能量代謝障礙，更易引發(fā)POCD［8］。S-100β主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，參與神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、代謝調(diào)節(jié)。當(dāng)腦損害時(shí)，血腦屏障破壞，受損的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放入血的S-100β是迄今最能反映腦損傷程度的特異性蛋白，已成為判斷和評(píng)估腦損害的特異性指標(biāo)［9-10］。NSE是烯醇化酶的一種同工酶，是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，特異性的定位于神經(jīng)元神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，腦損傷時(shí)神經(jīng)細(xì)胞崩解，血腦屏障破壞，該酶進(jìn)入腦脊液和血液中，血液和腦脊液中NSE水平的升高與神經(jīng)元損傷程度正相關(guān)［11］，可作為衡量腦損害指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸鈉組患者血清S-100β及NSE水平在術(shù)后第2，3天明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明腦損傷明顯減輕，術(shù)后48 h MMSE評(píng)分≤23分的患者中磷酸肌酸鈉組有2例(8%)而對(duì)照組11例(44%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?jiàn)磷酸肌酸鈉具有維護(hù)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)及血腦屏障的完整性，對(duì)缺氧缺血性及再灌注損傷性腦損害有明顯的保護(hù)作用，提高神經(jīng)細(xì)胞的抗缺氧能力，加速腦細(xì)胞膜的修復(fù)，降低血清S-100β、NSE水平而達(dá)到腦保護(hù)作用，從而減少顱腦手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

因此，顱腦手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前予磷酸肌酸鈉作為能量?jī)?chǔ)備，能防止腦細(xì)胞缺氧缺血后細(xì)胞高能磷酸的水平降低，避免腦細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，減少顱腦手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，有助于提高手術(shù)安全。由于患者住院時(shí)間所限，我們未能隨訪遠(yuǎn)期認(rèn)知功能變化情況，磷酸肌酸鈉對(duì)顱腦手術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間(如3～6個(gè)月)的精神功能的影響尚有待進(jìn)一步的研究。

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Effects of creatine phosphate on cognitive dysfunction darly after neurosurgery in patients

XU Kang-qing，YANG Li-xuan，CHEN Mu-yao，et al．Department of Anesthesiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，SUN Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

ObjectiveTo observe the effects of Creatine Phosphate on cognitive dysfunction early after neurosurgery in patients under general anesthesia.Methods50 patients scheduled for selective neurosurgery were randomly divided into two groups:Creatine Phosphate group(25 patients)and control group(25 patients). The formmer were given 1.0 g of Creatine Phosphate introvenously 10 minutes before induction，and the latter were given the same-volume saline instead.Anesthesia was maintained with Remifentanil intravenous injection continually，Sevoflurane inhalation and supplemented with intravenous pump-injection of Cisatracurium.All patients were tested with a neuropsychological test，mini-mental state examination，preoperatively and 48 h postoperatively.The levels of serum S-100β，NSE were measured at 1，2，3 day after operation.ResultsNo significant difference was found in height，weight，sex，and education level between two groups(P＞0.05).There were no significant difference in the score of MMSE between Creatine Phosphate group and control group pre-operatively(P＞0.05).The incidence of postoperative cognitive dysfunction in Creatine Phosphate group and control group was 8%and 44%，which was significantly different(P＜0.05).Compared with control group，the levels of serum S-100β，NSE in Creatine phosphate group were obviously lower at 2，3 day postoperatively(P＜0.05).ConclusionPreoperative administration of Creatine Phosphate would avoid the neural injury and reduce the incidence of cognitive dysfunction early after neurosurgery in patients．

Creatine phosphate;Neurosurgery;Postoperative cognitive dysfunction

510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(徐康清陳慕瑤卲華張濤)，經(jīng)外科(楊李軒)

楊李軒