張灼贊，鄒藹珍，郁相云，梁高明，龐惠民，鐘建華

深圳市龍崗中心醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518116

我院超常處方分析與評價

張灼贊，鄒藹珍，郁相云，梁高明，龐惠民，鐘建華

深圳市龍崗中心醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518116

目的：分析我院超常處方的基本構(gòu)成和合理用藥情況，為制訂有效干預(yù)措施提供依據(jù)。方法：隨機抽取我院2010年1～12月門診處方3 600張，調(diào)查超常處方病種構(gòu)成和合理用藥情況。結(jié)果：超常處方數(shù)為677張（18.8%），排序前5位病種分別為糖尿病、胃炎、高血壓病、外傷、腦梗死；人均用藥品種數(shù)為3.07種，針劑使用率為32.9%，抗菌藥使用率為36.5%，中成藥使用率為51.1%，醫(yī)保處方比例為25.4%，人均藥品費用為304.61元，不合理用藥處方數(shù)為59張（8.71%）。結(jié)論：本院超常處方合理用藥水平有待提高并對其進行積極干預(yù)。

超常處方；合理用藥；處方評價；干預(yù)

“看病難、看病貴”是關(guān)系民生的社會熱點問題，也是決定醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成效的重要觀察指標(biāo)。近幾十年來，醫(yī)療行業(yè)的過度市場化導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥創(chuàng)收”的畸形發(fā)展，助長了“大處方”和“收受藥品回扣”的不正之風(fēng)，重創(chuàng)了醫(yī)院和醫(yī)生的形象，層出不窮的“醫(yī)鬧”事件反映了當(dāng)前醫(yī)患矛盾。大處方的界定各地標(biāo)準(zhǔn)不一，不同經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)，不同疾病，不同治療手段有不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。筆者通過對我院2010年度門診處方抽樣調(diào)查，針對費用超常處方（大處方）進行合理性分析，旨在了解超常處方的基本構(gòu)成和用藥合理性，為制訂有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～12月，每月隨機抽取門診處方300張，共3 600張，用EXCEL軟件進行錄入和分類統(tǒng)計，篩選費用超常處方進行分析。

1.2 方法

對超常處方進行合理性評價。通過統(tǒng)計患者基本信息、藥品費用、醫(yī)保比例、病種分布（按國際疾病分類ICD-10），參照合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研方法[2]，對主要病種人均用藥品種數(shù)、針劑使用率、抗菌藥使用率、中成藥使用率進行調(diào)研，分析超常處方合理性；根據(jù)《處方管理辦法》[3]、《中國藥典臨床用藥須知》[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對超常處方進行合理用藥評價。

2 結(jié)果

2.1 超常處方費用比例

200 元以下的門診處方數(shù)為2 923張（81.2%），200元以上處方數(shù)為677張（18.8%），根據(jù)處方費用偏離的差異程度，筆者認為費用在200元以上的屬于超常處方。見表1。

表1 超常處方費用比例

2.2 超常處方患者性別年齡分布

超常處方患者男女比例分別為60.9%（412/677）、39.1%（265/677），以男性居多。14歲以下患者比例為2.5%（17/677），15～30 歲患者比例為 26.3%（178/677），31～40 歲患者比例為25.6%（173/677），41～50 歲患者比例為 17.0%（115/677），50歲以上患者比例為28.6%（194/677），患者年齡分布以兒童患者比例較低，其他年齡段分布較為平均，無明顯偏向性。

2.3 超常處方科別和藥品費用比例

超常處方科別分布，內(nèi)科和外科比例分別為54.7%、25.1%，兩科占調(diào)查處方的79.8%。內(nèi)科患者平均年齡為49歲，以慢性病患者居多，其中患兩種疾病以上的占17.4%。醫(yī)保比例平均為25.4%，最高為耳鼻喉科（35.3%）。藥品費用平均為304.61元，最高為耳鼻喉科（357.66元）。見表2。

表2 超常處方科別和藥品費用比例

2.4 排序前10病種構(gòu)成比及合理用藥指標(biāo)

超常處方排序前10病種中，其中，外傷包括挫傷9例，挫裂傷21例，外傷9例。表中病種構(gòu)成比＝單病種病例數(shù)/超常處方數(shù)，總均值為超常處方統(tǒng)計平均值。排序前10病種占57.8%（391/677），糖尿病比例最高，占 11.5%（78/677）。 合理用藥指標(biāo)按單病種分類統(tǒng)計。排序前10病種構(gòu)成比及合理用藥指標(biāo)具體見表3。

2.5 不合理用藥類別與比例

超常處方中排序前5位的不合理用藥類別占89.8%（53/59），其中以用藥療程過長比例最高。見表4。

3 討論

3.1 超常處方合理用藥指標(biāo)分析

超常處方人均用藥品種數(shù)為3.07種，高于上海市某醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[2]，腦梗死最高（4.00種），其次為冠心?。?.53種），與超常處方病種分布特點以慢性病居多，患者同時患有多種基礎(chǔ)性疾病需要多聯(lián)用藥有關(guān)；針劑使用率為32.9%，高于上海市某醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[2]，以外傷最高（75.0%），注射給藥雖起效快，但同時存在注射風(fēng)險和增加不良反應(yīng)發(fā)生率的特點；抗菌藥使用率為36.5%，以外傷最高（77.8%），抗菌藥二聯(lián)用藥以胃炎最高（14.9%），與幽門螺桿菌感染有關(guān)，其次為外傷（13.9%），外傷預(yù)防性使用抗菌藥比較普遍且多為注射給藥，抗菌藥濫用是導(dǎo)致耐藥菌株迅速泛濫的主要原因，近年越來越多泛耐藥細菌甚至“超級細菌”的出現(xiàn)，使抗感染治療有可能回到無藥可用的嚴(yán)峻局面；中成藥使用率為51.1%，以腰椎骨質(zhì)增生最高（100.0%），2聯(lián)或3聯(lián)使用多見且療程過長，中成藥在我院臨床應(yīng)用的規(guī)范性和合理性有待提高。人們傳統(tǒng)上認為中成藥的毒副作用小，有人甚至認為沒有毒副作用或不良反應(yīng)，這種認識其實是一種誤解，近幾年來有不少中成藥不良反應(yīng)的報道，其危害性不亞于抗菌藥物的濫用。

3.2 超常處方不合理用藥情況分析

3.2.1 用藥療程過長 如神經(jīng)官能癥用復(fù)方地伏口服液達30 d，鼻炎用百蕊片達18 d，腰椎骨質(zhì)增生用虎力散膠囊達24 d，虎力散膠囊+尼美舒利分散片超過30 d，祖師麻片+虎力散膠囊+筋骨痛消丸聯(lián)用達22 d，仙靈骨葆膠囊+金天格膠囊+大活絡(luò)膠囊聯(lián)用達28 d。過度醫(yī)療不但浪費醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，也是導(dǎo)致藥源性疾病增加的主要原因之一。

3.2.2 無適應(yīng)證用藥 如尖銳濕疣（病毒性感染）、月經(jīng)不調(diào)、妊娠異位使用頭孢丙烯分散片或羅紅霉素膠囊，胸部軟組織挫傷使用洛美沙星注射劑或頭孢地尼膠囊，高血脂癥和骨質(zhì)疏松癥使用甲硝唑片，腹痛待查用洛美沙星片+頭孢克洛分散片超10 d，支氣管炎用活血膠囊+復(fù)方川芎膠囊，皮膚挫裂傷用復(fù)方活腦舒膠囊，雙肺多發(fā)囊腫并感染用穩(wěn)心顆粒，前列腺炎用白蟻巢膠囊，高血壓病用二甲雙胍片或二氟尼柳片，面神經(jīng)炎使用袪痰止咳膠囊，上呼吸道感染用排石顆粒等。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 如四種降糖藥聯(lián)用，吡格列酮片+瑞格列奈片+二甲雙胍片+阿卡波糖膠囊，藥物聯(lián)用品種數(shù)越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，老年患者用藥尤其要慎重，使用口服降糖藥超過3種，應(yīng)考慮與胰島素制劑合用。泌尿道感染用頭孢曲松鈉針+左氧氟沙星針（無藥敏試驗），以上兩種抗菌藥抗菌譜重合性比較高，基本能覆蓋引起疾病的致病菌，聯(lián)用無明顯相加效果，相反增加藥物毒副作用。大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥株在50%以上，必須根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果選用[5]。中成藥多聯(lián)用藥如跌打生骨膠囊+盤龍七片+虎力散膠囊，祖師麻片+大活絡(luò)膠囊+接骨續(xù)筋片、虎力散膠囊+珍寶丸+筋骨痛消丸等，功效主要為活血化瘀類，多聯(lián)使用且療程過長對疾病治療無明顯相加效果，相反易引起肝腎損害等諸多不良反應(yīng)。

表3 排序前10病種構(gòu)成比及合理用藥指標(biāo)

表4 不合理用藥類別與比例

3.2.4 重復(fù)用藥 如質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用，奧美拉唑膠囊+埃索美拉唑鎂腸溶片；阿法骨化醇片+碳酸鈣D3咀嚼片，前者在肝臟被轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3（維生素D3代謝物），促進腸道對鈣磷的吸收，防治骨質(zhì)疏松癥，后者含維生素D360國際單位，兩藥合用且療程長可能使維生素D3積蓄過量，造成高鈣血癥和高磷血癥；功效相近中成藥聯(lián)用如大活絡(luò)膠囊+珍寶丸+草烏甲素片或大活絡(luò)膠囊+虎力散膠囊，含草烏制劑合用且療程過長可能致草烏在體內(nèi)積蓄引起中毒，制草烏主要毒性成分是以烏頭堿（aconitine）為主的雙酯型二萜類生物堿，烏頭堿引起不同個體中毒的劑量有很大差異，中毒量為0.2mg，致死量為2.5 mg，經(jīng)炮制或加水煮沸可使毒性減低至1/‰～1%，炮制不當(dāng)即使少量使用也會中毒，可引起迷走神經(jīng)強烈興奮，對其他中樞神經(jīng)和末梢神經(jīng)先興奮后抑制，首先是感覺神經(jīng)末梢的興奮、橫紋肌和心臟的興奮以及中樞神經(jīng)的興奮，繼而發(fā)生上述各部的抑制和麻痹作用，患者多因呼吸及循環(huán)功能衰竭而死亡[6]。

3.2.5 超范圍使用抗菌藥 預(yù)防感染用藥級別過高如頭皮挫裂傷使用第三代頭孢菌素類，頭孢曲松注射劑或頭孢泊肟酯膠囊，外科清潔手術(shù)如包皮切除術(shù)用頭孢特侖新戊酯片，乳腺手術(shù)用頭孢哌酮/他唑巴坦注射劑或拉氧頭孢鈉注射劑，腋臭手術(shù)用氨曲南注射劑，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號規(guī)定：Ⅰ類切口清潔手術(shù)應(yīng)選用第一代頭孢菌素如頭孢唑啉。越級使用抗菌藥如住院醫(yī)師開具頭孢泊肟酯膠囊 （為我院“限制使用”級抗菌藥），違反抗菌藥分級管理有關(guān)規(guī)定。

4 結(jié)論

我院門診超常處方主要分布在內(nèi)科和外科，內(nèi)科病種以慢性病居多，有多聯(lián)用藥和療程長的特點。外科不合理用藥情況較為嚴(yán)重，主要存在用藥療程過長，不合理使用抗菌藥，中成藥使用率偏高及不合理聯(lián)用的問題，其中以外傷的預(yù)防性不合理使用抗菌藥，腰椎骨質(zhì)增生的不合理使用中成藥比較突出。杜絕過度醫(yī)療和藥物濫用，加強抗菌藥使用管理，提高中成藥辨證使用水平，是目前我院扼制大處方，促進合理用藥，保障用藥安全的工作重點和關(guān)健所在。大處方問題是醫(yī)院合理用藥水平的突出表現(xiàn)，同時反映了當(dāng)前醫(yī)療體制缺失所帶來的價值迷失、藥價虛高、醫(yī)患緊張，需要從上而下的綜合治理。對醫(yī)院而言，宣導(dǎo)正確的價值取向，回歸醫(yī)療的本質(zhì)和公益性，不斷規(guī)范和完善診療流程，提高診療水平，重新贏得社會的信任和尊重，才是扼制大處方的根本目的。

[1]林峰.規(guī)范治理大處方相關(guān)問題的探討[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,41(6):467-468.

[2]關(guān)愛武,李玲,盛琳,等.我院合理用藥國際指標(biāo)現(xiàn)場調(diào)研[J].中國藥房,2007,18(25):1994．

[3]衛(wèi)生部部務(wù)會.中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號:處方管理辦法[S].陜西省人民政府公報,2007,2:14.

[4]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5]衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號,2004.

[6]王文香,陳月芳,沈利君.扎沖十三味丸致不良反應(yīng)7例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,25(2):169.

Analysis and evaluation of our hospital's excessive prescriptions

ZHANGZhuozan,ZOUAizhen,YUXiangyun,LIANGGaoming,PANGHuimin,ZHONGJianhua
Department of Pharmacy,Longgang District Central Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518116,China)

Objective:To Analysis the basic structure and rational drug use of excessive prescriptions in our hospital,so as to provide the basis for develop effective interventions.Methods:A total 3 600 outpatient prescriptions of our hospital from January to December in 2010 were randomly sampled，and to be investigated disease distribution and rational drug use of excessive prescriptions.Results:The number of excessive prescriptionswere 677(18.8%),the firt five diseaseswere diabetes,gastritis,hypertension,trauma,cerebral infarction;3.07 kinds of drugs were used per patient on average;the application ratio of injectionswas 32.9%,the application ratio of antibiotic was 36.5%,the application ratio of Chinese patent medicine was 51.1%,the rate ofmedical insurance was 25.4%；the per capita drug costwas 304.61 yuan,the number of unreasonable prescriptionswere 59(8.71%).Conclusion:The rational drug use levelofour hospital's excessive prescriptions is still low,which remain to be improved and effective interventions.

Excessive prescriptions;Rational use of drugs;Prescription evaluation;Interventions

R969.3

C

1673-7210（2011）03（b）-131-03

張灼贊，男，副主任藥師；研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。

鄒藹珍，女，主任藥師；研究方向：臨床藥學(xué)。

2010-12-28）