鄒遠航，馬 濤，賈乾斌

1.汕頭大學醫(yī)學院附一院肝膽外科，廣東汕頭 515041；2.四川大學華西醫(yī)院膽道外科，四川成都 610041

術(shù)前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥狀況的影響

鄒遠航1，馬 濤1，賈乾斌2

1.汕頭大學醫(yī)學院附一院肝膽外科，廣東汕頭 515041；2.四川大學華西醫(yī)院膽道外科，四川成都 610041

目的：探討術(shù)前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥狀況的影響。方法：選擇于我院2008年6月～2010年3月就診的43例惡性阻塞性黃疸患者作為研究對象，對患者進行術(shù)前膽道引流，以白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素 8（IL-8）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、CD4+、CD8+、C 反應(yīng)蛋白（CRP）為觀察，指標比較引流前后患者的免疫、炎癥狀況。 結(jié)果：引流后患者的 IL-6、IL-8、、CD4+、CD8+、CRP 分別為（40.8±7.0） ng/L、（1.37±0.26） μg/L、（34.7±3.0）、（28.±2.3）、（29.5±1.8）×103mg/L，與引流前的（40.5±7.3）ng/L、（1.39±0.24）μg/L、（34.4±3.2）、（28.3±2.5）、（29.0±2.2）×103mg/L比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.194 5、0.370 6、0.448 5、0.386 1、1.153 4，均 P＞0.05）；引流后患者的 TNF-α 為（1.05±0.23）μg/L，與引流前的（1.42±0.25）μg/L 比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.1422，P＜0.05）。 結(jié)論：術(shù)前膽道引流惡性阻塞性黃疸能夠明顯改善患者的TNF-α水平，TNF-α是惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥的敏感因子，值得臨床關(guān)注。

惡性阻塞性黃疸；膽道引流；免疫；炎癥

惡性阻塞性黃疸范圍較大，涉及疾病較多，大都需要外科手術(shù)治療，如果患者免疫力反應(yīng)性差，術(shù)后并發(fā)癥多，則對患者生命安全造成威脅。筆者借助本研究探討術(shù)前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥狀況的影響，現(xiàn)將相關(guān)的臨床資料進行總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于我院2008年6月～2010年3月就診的43例惡性阻塞性黃疸患者作為研究對象，其中，男20例，女23例；年齡 57～84 歲，平均（64.5±3.0）歲；患者總膽紅素 137.6～

535.4 μmol/L，平均（302.6±25.8） μmol/L。 患者中，膽道癌 21例，肝癌7例，壺腹癌8例，胰頭癌7例。

1.2 方法

所有患者均行術(shù)前膽道引流，患者去仰臥位，局部消毒鋪巾后穿刺點選擇在右腋中線第6、7肋間，給予局部麻醉后做膽道顯影，根據(jù)造影情況選擇較斜行的二級膽道為預(yù)穿刺部，局部皮膚切一小口后用蚊式止血鉗擴張皮下組織，將膽道引流套管針先刺入皮下，囑患者憋氣，透視下向已顯影預(yù)穿位刺入膽道，穿刺入位后拔出針芯，緩慢回退針套。觀察到流出物為膽汁后經(jīng)套管針送入泥鰍導(dǎo)絲，試行通過阻塞段，進入膽總管下端或十二指腸。固定導(dǎo)絲，外撤套管，經(jīng)導(dǎo)絲用擴張器預(yù)擴皮膚，插入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入內(nèi)引流管或內(nèi)外引流管，側(cè)孔段跨過狹窄段。收緊牽引絲線，皮膚固定引流管后外接引流袋。

1.3 觀察指標

研究以白細胞介素 6（IL-6）、白細胞介素 8（IL-8）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、CD4+、CD8+、C 反應(yīng)蛋白（CRP）為觀察指標比較引流前后患者的免疫、炎癥狀況。與引流當日早晨及引流術(shù)后3 d采用放射免疫法測定IL-6、IL-8、TNF-α，采用免疫比濁法測定CRP，采用細胞流式細胞測定儀測定CD4+、CD8+。對治療前后的測定結(jié)果進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

將研究中得到的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

引流后患者的 IL-6、IL-8、CD4+、CD8+、CRP 與引流前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；引流后患者的TNF-α與引流前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表 1 引流前后患者的 IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8+、CRP 比較（±s，n=43）Tab.1 Comparison of the patients'IL-6,IL-8,TNF-α,CD4+,CD8+,CRP before and after drainage(±s，n=43)

表 1 引流前后患者的 IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8+、CRP 比較（±s，n=43）Tab.1 Comparison of the patients'IL-6,IL-8,TNF-α,CD4+,CD8+,CRP before and after drainage(±s，n=43)

時間 IL-6（ng/L）IL-8（μg/L）引流前引流后t值P值40.5±7.3 40.8±7.0 0.194 5＞0.05 1.39±0.24 1.37±0.26 0.370 6＞0.05 TNF-α（μg/L）1.42±0.25 1.05±0.23 7.142 2＜0.05 CD4+34.4±3.2 34.7±3.0 0.448 5＞0.05 CD8+28.3±2.5 28.5±2.3 0.386 1＞0.05 CRP（×103，mg/L）29.0±2.2 29.5±1.8 1.153 4＞0.05

3 討論

惡性阻塞性黃疸在臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進行性加重及進行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀[1-2]。對于早期阻塞性黃疸，外科手術(shù)治療是目前最重要的治療方法之一。手術(shù)主要為切除病變，取出合并的結(jié)石，膽道改道等[3]。對于阻塞性黃疸，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流是目前最常用的治療手段之一，并且具有較廣泛適應(yīng)證，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸以及輕、中、重度的阻塞性黃疸和外科手術(shù)后膽道狹窄、阻塞性黃疸性病變等[4]。尤其對高位左右肝內(nèi)膽道均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術(shù)后，需要做長期膽汁引流（如惡性梗阻性黃疸）更具有優(yōu)越性[5]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可以對左、右肝內(nèi)膽道同時進行引流，其退黃、減壓速度快；同時還可進行內(nèi)或外引流術(shù)，內(nèi)引流術(shù)除減黃外還可避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能[6]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可同時對腫瘤組織進行活檢。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流簡單、實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長期膽汁引流。如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質(zhì)量[7]。惡性阻塞性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多已晚期，且手術(shù)創(chuàng)傷大，中至重度的阻塞性黃疸患者往往由于高齡、腫瘤的侵蝕、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良等，使術(shù)后并發(fā)癥及死亡率不容樂觀[8]。術(shù)前膽道引流更是在阻塞性黃疸患者中發(fā)揮著舉足輕重的作用。研究中筆者以IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8+、CRP為指標觀察術(shù)前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥狀況的影響，結(jié)果引流后僅患者的TNF-α與引流前比較差異明顯。TNF-α是體內(nèi)一種重要的前炎癥因子，其主要由活化的單核-巨噬細胞產(chǎn)生，能殺傷和抑制腫瘤細胞，促進中性粒細胞吞噬，抗感染，引起發(fā)熱，誘導(dǎo)肝細胞急性期蛋白合成，促進髓樣白血病細胞向巨噬細胞分化，促進細胞增殖和分化，是重要的炎癥因子，并參與某些自身免疫病的病理損傷。Kasprzak等[9]的報道曾顯示炎癥病變程度越高，TNF-α含量越高，其在一定程度上能較準確地反映炎癥的病變程度。Kobayashi等[10]曾報道TNF-α既參與機體的免疫防御功能，又為機體炎癥、致病的中間介質(zhì)，對多種細胞的生長分化和功能具有抑制或刺激的多種效應(yīng)，并可誘導(dǎo)其他炎癥細胞因子的表達。陳東等[11]也曾有相關(guān)報道顯示血清TNF-α為免疫、炎癥反應(yīng)狀態(tài)的敏感因子。本結(jié)果與以上報道相符。

綜上所述，術(shù)前膽道引流惡性阻塞性黃疸能夠明顯改善患者的TNF-α水平，TNF-α是惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥的敏感因子，值得臨床關(guān)注。

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Influence of preoperative biliary drainage in immune and inflammation of malignant obstructive jaundice patients

ZOUYuanhang1,MATao1,JIAQianbin2

1.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;2.Department of Biliary Surgery,theWest China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China

Objective:To explore the influence of preoperative biliary drainage in immune and inflammation ofmalignant obstructive jaundice patients.Methods:From June 2008 to March 2010 in our hospital,43 patients ofmalignant obstructive jaundice were selected and as the research subjects,they were treated with preoperative biliary drainage,Interleukin 6(IL-6),Interleukin 8(IL-8),tumor necrosis factorα (TNF-α),CD4+,CD8+,C-reactive protein(CRP)were used as the indicator,the immune and inflammation conditions were observed before and after drainage.Results:After drainage,IL-6,IL-8,CD4+,CD8+,CRP of patientswere(40.8±7.0)ng/L,(1.37±0.26)μg/L,(34.7±3.0),(28.5±2.3),(29.5±1.8)×103mg/L,compared with(40.5±7.3)ng/L,(1.39±0.24)μg/L,(34.4±3.2),(28.3±2.5),(29.0±2.2)×103mg/L before drainage,the differences were not statistically significant(t=0.1945,0.3706,0.4485,0.3861,1.1534,all P＞0.05);after drainage,TNF-α drainage of patientswas(1.05±0.23)μg/L,compared with(1.42±0.25)μg/L before drainage,the difference was statistically significant(t=7.1422,P＜0.05).Conclusion:Preoperative biliary drainage inmalignant obstructive jaundice can significantly improve patients'TNF-α level,TNF-α is a sensitive factor of immune and inflammation ofmalignant obstructive jaundice patients,and isworthy of attention.

Malignantobstructive jaundice;Biliary drainage;Immune;Inflammation

R575

A

1673-7210（2011）03（b）-051-02

鄒遠航（1974-），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師；研究方向：肝膽疾病及微創(chuàng)外科?，F(xiàn)工作于汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科。

2010-12-30）