張留定

云南省第三人民醫(yī)院急診科，云南昆明 650031

對(duì)昏迷患者的臨床診治分析

張留定

云南省第三人民醫(yī)院急診科，云南昆明 650031

目的：探討急診內(nèi)科昏迷患者的發(fā)病原因及診治方法。方法：回顧性分析我科2009年6月～2010年6月收治的80例昏迷患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)及診治方法。結(jié)果：本組80例患者中急性腦血管疾病占37.5%，急性中毒占28.8%，急性心肌梗死占15.0%。入院后12 h診斷正確率為78.8%（63/80），72 h急診診斷正確率達(dá)95.0%（76/80）。搶救成功69例，死亡11例，搶救成功率為86.3%。結(jié)論：昏迷患者原發(fā)病因較多，病情較急、較重，快速準(zhǔn)確的診斷和積極有效的治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

急診內(nèi)科；昏迷；診斷；治療

昏迷是急診內(nèi)科較為常見(jiàn)的急、重癥之一，具有發(fā)病急、病情重、病史及資料不全等特點(diǎn)，有較高的病死率。因昏迷患者入院時(shí)不能提供具體的發(fā)病原因及相關(guān)的檢查結(jié)果，給疾病的判斷和治療帶來(lái)一定的困難[1]。對(duì)昏迷患者的搶救需要多個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)的密切配合，才能對(duì)昏迷患者作出正確的判斷和積極的治療，在第一時(shí)間對(duì)昏迷患者做出準(zhǔn)確的判斷和正確的治療是影響搶救成功率的一個(gè)重要因素。因此，昏迷患者搶救措施是否得當(dāng)，不僅反應(yīng)了急診內(nèi)科的診治水平，同時(shí)也反映了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平情況。本文觀察了2009年6月～2010年6月我院急診內(nèi)科收治的80例昏迷患者的臨床治療，對(duì)其臨床診治情況進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討和總結(jié)昏迷患者的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)及臨床救治經(jīng)驗(yàn)，以提高對(duì)昏迷患者的臨床診治水平，降低死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均來(lái)自我院急診科2009年6月～2010年6月收治的昏迷患者，共80例。其中，男54例，女26例；年齡21～82歲，平均51.5歲。全部患者入院時(shí)經(jīng)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分均在3～8分，輕度昏迷患者34例，中度昏迷患者29例，重度昏迷患者17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次研究均排除精神抑郁狀態(tài)昏迷及暈厥患者。

1.2 診斷方法

患者入院后首先向家屬及目擊者詢問(wèn)有關(guān)昏迷病史及發(fā)病情況，并認(rèn)真觀察患者的癥狀及體征，準(zhǔn)確而迅速地判斷患者是否昏迷，待確定患者確實(shí)屬昏迷狀態(tài)后根據(jù)患者家屬及目擊者的口述進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，如：有腦血管病史患者可首先進(jìn)行頭顱CT檢查；對(duì)有心血管、腎病病史患者首先進(jìn)行血常規(guī)、血糖、尿常規(guī)、心電圖、心肌酶、腎功能電解質(zhì)、X線、CT等相關(guān)檢查；對(duì)中毒且中毒原因不明患者應(yīng)及時(shí)采集嘔吐物或排泄物進(jìn)行檢查，從而得到進(jìn)一步確診。在進(jìn)行診斷的同時(shí)應(yīng)采取有效的急救措施，做到診斷與搶救同步，為后續(xù)的連續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

1.3 早期治療方法

患者入院后，立即采取急救措施，首先觀察患者生命體征，給予心電圖檢測(cè)，迅速建立靜脈通道，同時(shí)對(duì)患者呼吸道的分泌物進(jìn)行清除，以保持呼吸道暢通。給予常規(guī)吸氧，必要時(shí)可行輔助呼吸，以維持血氧飽和度。并根據(jù)患者臨床體征（尿量、血壓及末梢循環(huán)情況）判斷是否有休克，患者若有休克現(xiàn)象應(yīng)立即補(bǔ)充容量、迅速擴(kuò)容，以維持循環(huán)功能，但要注意血管活性藥物、皮質(zhì)激素用藥的規(guī)范性，以免在搶救的過(guò)程總出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。在救治時(shí)若患者出現(xiàn)呼吸淺慢、呼吸機(jī)麻痹時(shí)，則要果斷地采用氣管插管呼吸機(jī)，以支持患者通氣，保持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。對(duì)于藥物中毒或疑似藥物中毒患者，應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉，并使用特效解毒劑治療，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者可給予阿托品、解磷定治療，對(duì)于酒精中毒患者可給予納絡(luò)酮治療。對(duì)于腦血管疾病昏迷患者，在進(jìn)行頭顱CT檢查的同時(shí)給予降血壓、脫水、降顱內(nèi)壓治療，使用神經(jīng)保護(hù)藥物進(jìn)行治療，以改善腦部循環(huán)，并嚴(yán)密觀察患者瞳孔及意識(shí)變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行急診手術(shù)治療。對(duì)于心肌梗死、心律失?；颊撸瑧?yīng)首先治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)，維持酸堿平衡，可給予心律失常藥物復(fù)律，必要時(shí)可同步使用直流電復(fù)律，對(duì)于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者可安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)于肺栓塞患者可給予吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染等治療，在確定患者無(wú)溶栓禁忌證后立即給予溶栓治療。對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者可給予短效胰島素靜脈給藥治療，并及時(shí)糾正脫水現(xiàn)象。對(duì)于低血糖昏迷患者可給予50%葡萄糖溶液靜脈注射治療?；颊呓?jīng)急診搶救，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入各科室或ICU進(jìn)行后續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床診治情況

本組80例患者，入院后急診12 h診斷正確率為78.8%（63/80），72 h 急診診斷正確率達(dá) 95.0%（76/80）。 80 例患者中：搶救成功69例，搶救成功率為86.3%；死亡11例，死亡率為13.7%。

2.2 發(fā)病原因及死亡情況

本組80例患者，因急性腦血管疾病導(dǎo)致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%；因其他代謝性疾病昏迷患者共5例，占6.3%，見(jiàn)表1。由此可見(jiàn)，急診內(nèi)科昏迷患者的原發(fā)病因主要為急性心腦血管疾病、急性中毒及糖尿病。本次研究對(duì)象中，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的病例有11例，占13.7%，其中急性腦血管疾病昏迷患者死亡6例，占20.0%；急性中毒昏迷患者死亡3例，占13.0%；心肌梗死昏迷患者死亡1例，占8.3%，見(jiàn)表1。故在昏迷患者入院后及時(shí)觀察呼吸功能、血壓、心律、瞳孔等是否異常十分關(guān)鍵。

表1 80例昏迷患者發(fā)病原因及死亡情況

3 討論

昏迷是急診內(nèi)科常見(jiàn)的一種急、重癥，是因各種原因影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷其投射功能，從而損害大腦皮質(zhì)或使大腦皮質(zhì)不能處于興奮狀態(tài)所致[2]。即意識(shí)喪失、對(duì)外界的刺激無(wú)反應(yīng)，并伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射功能等障礙[1]?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)就意味著腦功能正逐步衰竭，患者一旦發(fā)病，后果往往較為嚴(yán)重，因發(fā)病后病情較急、較重，且有較高的死亡率，故早期的診斷和治療十分重要。診斷患者是否昏迷應(yīng)結(jié)合患者的意識(shí)清晰度和對(duì)外界刺激情況進(jìn)行判斷，臨床上主要采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)定，此量表是根據(jù)患者最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼及發(fā)聲反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，患者得分越低表示其昏迷程度越嚴(yán)重，一般GCS評(píng)分＜8分的患者可判斷為昏迷，但應(yīng)注意排除精神抑郁狀態(tài)昏迷及暈厥患者相鑒別。本組患者經(jīng)GCS評(píng)分均在3～8分，并均排除精神抑郁狀態(tài)昏迷及暈厥患者。

因昏迷患者的發(fā)病原因較多，及時(shí)了解患者的發(fā)病原因是搶救成功的一個(gè)重要前提，患者入院后可首先采集患者病史，觀察患者體征及呼吸是否有異味，身體是否有水腫等，根據(jù)初步判斷作出進(jìn)一步的相關(guān)檢查。本文80例昏迷患者中急性腦血管疾病導(dǎo)致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%。由此可見(jiàn)，急診內(nèi)科昏迷患者的原發(fā)病因主要為急性心腦血管疾病、急性中毒及糖尿病。

昏迷患者的早期診斷是救治成功的重要保障，多數(shù)昏迷患者結(jié)合病史及典型特征可明確作出診斷[3]。如急性腦血管疾病昏迷患者，發(fā)病時(shí)有頭痛、惡心、嘔吐及血壓升高等癥狀，可伴有呼吸節(jié)律改變等癥狀，腦出血患者發(fā)病時(shí)間一般在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病，而腦梗死患者一般在夜間發(fā)病，腦血管患者一旦發(fā)病可在瞬間昏迷，病情發(fā)展較快，腦部CT檢查呈陽(yáng)性；對(duì)于中毒引起的昏迷患者一般都有明確的中毒病史及典型的臨床表現(xiàn)，如有機(jī)磷中毒患者臨床表現(xiàn)為大汗、流涎、針尖樣瞳孔及有機(jī)磷藥物氣味，酒精中毒昏迷患者以青少年為主，則患者有很大的酒精氣味；糖尿病昏迷患者，可結(jié)合患者病史，并進(jìn)行末梢血糖檢測(cè)，一般可直接作出判斷；對(duì)于其他原發(fā)病昏迷患者，只要結(jié)合患者臨床體征、病史及相關(guān)檢查，一般都可作出明確診斷。本組80例患者中12 h診斷正確率為 78.8%（63/80），72 h急診診斷正確率達(dá) 95.0%（76/80）。 因此，只要認(rèn)真觀察患者生命體征、結(jié)合病史及檢查結(jié)果，對(duì)昏迷患者作出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并不困難。

縮短昏迷患者無(wú)治療期是搶救成功、降低死亡率的關(guān)鍵。多數(shù)昏迷患者入院后即可確定昏迷原因，只要采取相應(yīng)措施救治即可，但部分患者不能在短時(shí)間內(nèi)作出明確診斷，但為了挽救患者生命，縮短無(wú)治療時(shí)間，應(yīng)按照診斷和治療同步進(jìn)行原則救治[4]。對(duì)于腦出血往往伴有較多的基礎(chǔ)疾病，在明確診斷后可給予相關(guān)的對(duì)癥處理，并嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)致死性腦疝，及時(shí)與外科結(jié)合，對(duì)符合手術(shù)指征的患者盡早做好急診開(kāi)顱減壓的準(zhǔn)備[5]；對(duì)于腦梗死患者，在明確診斷后評(píng)估溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)及禁忌證，注意在溶栓過(guò)程中可能出現(xiàn)的夾層動(dòng)脈瘤及腦出血的形成[6]。對(duì)于心肌梗死昏迷患者，常在發(fā)病后并發(fā)致死性心律失常，故院前的急救十分重要，患者入院后即可開(kāi)展藥物除顫或電除顫；對(duì)于中毒患者應(yīng)首先讓患者脫離毒源，并促進(jìn)患者排泄，從而減少腸胃吸收，在明確病因后給予特效解毒藥物，對(duì)于部分危重中毒患者在入院后即可采取血液透析治療；對(duì)于代謝性昏迷患者，在明確診斷后給予相應(yīng)對(duì)癥治療即可。本組研究結(jié)果顯示，80例昏迷患者經(jīng)積極搶救，搶救成功病例69例，死亡11例，搶救成功率為86.3%。死亡病例11例，其中急性腦血管疾病患者死亡6例，中毒患者死亡3例，分別占總死亡病例的54.5%、27.3%。說(shuō)明急性腦血管疾病及中毒患者有較高的死亡率，其原因是急性腦血管疾病及中毒患者發(fā)病較急、較重，故治療期較長(zhǎng)，從而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致死亡。

總之，昏迷是一種急、重型疾病，且具有發(fā)病急、病情重、病史及資料不全等特點(diǎn)，急診內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員不僅要及時(shí)的、正確地作出診斷，還要逐步完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，并采取積極的救治措施，從而縮短患者無(wú)治療期，提高搶救成功率，為后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

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Clinical analysis of diagnosis and treatment for coma patients

ZHANG Liuding
Departmentof Emergency,the Third People′s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650031,China

Objective:To investigate the causes and treatmentmethods of coma patients of emergencymedical.Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of coma patients in our department from June 2009 to June 2010,summarized the pathogenesis,clinical features,diagnosis and treatment.Results:Acute cerebral vascular disease accounted for 37.5%to 80 patients,28.8%of acute poisoning,acutemyocardial infarction accounted for 15.0%.12 h after admission,diagnostic accuracy was 78.8% (63/80),after 72 h emergency diagnostic accuracy rate was 95.0% (76/80).Successful rescue of 69 cases,11 were died,the survival ratewas 86.3%.Conclusion:The primary diseases in patientswith coma due tomore disease than the acute and severe,rapid and accurate diagnosis and effective treatment is the key to improve the success rate.

Emergencymedicine;Coma;Diagnosis;Treatment

R459.7

A

1673-7210（2011）03（b）-047-03

2011-01-05）