蔣錦林

中煤大屯煤電（集團(tuán)）公司中心醫(yī)院，江蘇徐州 221611

近年大量的研究顯示，中國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)全球第2位（現(xiàn)有糖尿病患者3千萬），并呈快速增長趨勢，隨著糖尿病的迅速增加，慢性心力衰竭合并糖尿病患者也逐年增加，且慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者70%～95%有室性早搏（vetricularpremature beats，VPB），50%～70%為非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（nonsustained ventfieular taehyeardia，NSVT）[1]，常使病情惡化，預(yù)后不良，病死率明顯增加。因此，對(duì)慢性心力衰竭合并糖尿病的患者控制血糖、糾正心力衰竭的同時(shí)，能否有效地治療室性心律失常很重要。胺碘酮是一種臨床常用的抗心律失常藥物，同時(shí)具有擴(kuò)血管和抗心肌缺血作用，可使心力衰竭癥狀得以改善，其抗心律失常作用療效確切[2]。應(yīng)用胺碘酮治療慢性充血性心力衰竭（CHF）合并糖尿病的患者86例，觀察其有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年～2010年，隨機(jī)對(duì)86例住院和門診資料完整的CHF合并糖尿?。ú捎肳HO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]）的頻發(fā)、室性期前收縮≥ 30次/h，成對(duì)室性期前收縮，持續(xù)性VT和非持續(xù)性VT，復(fù)雜室性早搏患者，心功能（NYHA 分級(jí)）Ⅱ～ Ⅲ級(jí)，LVEF≤40 %。男53例，女33，年齡（61±12）歲。其中陳舊性心肌梗死60例，擴(kuò)張性心肌病18例，缺血性心肌病8例。隨機(jī)分為胺碘酮治療組（A 組）與對(duì)照組（B組）各43例，均除外電解質(zhì)紊亂及藥物所致室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心功能Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重室性心律失常、肥厚性心肌病、慢性肝病、甲狀腺疾病、長QT 綜合征、阻塞性肺病病史及胺碘酮的其他禁忌證。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、肝腎功能及血清電解質(zhì)、NYHA分級(jí)構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受積極的抗心衰及降糖治療，A 組在停用原抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期后口服胺碘酮0.2 g，3次/d，連用1周，然后改為2次/d，連服1周，其后以0.1～0.2 g，1次/d，維持。用藥期間根據(jù)HR和QT間期調(diào)整劑量，心律＜60次/min，或QT≥0.44 s者減量。維持劑量0.2 g/d。部分患者起效后或雖無效，但HR＜55次/min，QTc≤0.55 s時(shí)，必須減量或停藥。服用胺碘酮期間，地高辛用量為0.125 mg/d，定時(shí)監(jiān)測心電圖、肝腎功能、血清電解質(zhì)及甲狀腺功能。B組繼續(xù)維持原抗心衰治療及降糖治療方案不變。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察6個(gè)月，每2周隨訪1次。治療前后檢查電解質(zhì)、血脂、血糖及肝功能、腎功能、甲狀腺功能、X線胸片、靜息心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖及心臟多普勒，測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），評(píng)估VA。觀察記錄癥狀、體征、血壓及VA的變化情況及不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

（1）臨床療效：①心功能：按NYHA 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能改善2級(jí)為顯效，心功能改善1級(jí)為有效，心功能無改善或惡化者為無效。②心律失常：以24 h動(dòng)態(tài)心電圖為監(jiān)測方法，心律失常消失或減少90% 以上為顯效，心律失常減少50% 以上為有效，未達(dá)到有效水平為無效，若治療后心律失常增多則屬惡化或反映藥物有致心律失常作用。（2）LVEF變化：采用彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖，按Simpson 氏法，取連續(xù)10個(gè)LVEF的平均值。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療8周后心功能療效比較

B組顯效、有效和無效例數(shù)分別為0、4、39例，有效率為9.3 %；A組分別為5、17、21例，有效率為51.2%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 治療8周后室性心律失常（VA）療效比較

治療組顯效率為53.5%（23/43）；對(duì)照組為9.3 %（4/43）。兩組治療后療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VA及LVEF情況比較（±s）

表1 兩組治療前后VA及LVEF情況比較（±s）

組別 例數(shù) 室性期前收縮（個(gè)/24h） 短陣室速（個(gè)/24h） LVEF（%）治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值治療組 43 3067±456 1376±91 1691±21 129±23 58±19 71±21 42±6 51±8 9±2對(duì)照組 43 2982±509 2884±489 98±39 126±25 129±34 3±10 43±7 40±6 3±1 t 0.56 4.99 0.38 24.3 0.3 18.84 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療后室性心律失常（VA）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化

見表1。

2.4 不良反應(yīng)

A組副作用發(fā)生率為11.6%（5/43），2例在1周內(nèi)出現(xiàn)上腹不適，惡心、腹脹、食欲不振等，未經(jīng)處理癥狀自行消失；2例出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，用通便藥后緩解；1例出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，停藥1周內(nèi)恢復(fù)，未見肺毒性作用及神經(jīng)、皮膚、眼角膜等毒副作用，未見QTc異常及尖端扭轉(zhuǎn)性VT等室性心律失常發(fā)生。

3 討論

CHF患者VA發(fā)生率達(dá)70%以上，尤其是合并糖尿病的患者，病情進(jìn)展快，多臟器同時(shí)受累多，且心臟性猝死約占其總病死率的30%～70%，主要與CHF時(shí)快速VA有關(guān)；但臨床上藥物防治的效果不佳[4]。胺碘酮是一種廣譜的抗心律失常藥，有獨(dú)特藥理學(xué)特性，如輕度阻滯鈉離子通道，阻滯鉀離子通道，明顯延長心房、房室結(jié)及心室的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期；阻止微折返建立，具有抗顫作用；輕度抑制開放的L-型鈣離子通道，抑制該通道介導(dǎo)的后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)，有助于減少尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生；非競爭性阻斷α、β腎上腺素能受體，調(diào)節(jié)缺血心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝，有很好的抗心肌缺血作用。研究結(jié)果表明，胺碘酮能顯著降低慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常的發(fā)生率，降低總的死亡危險(xiǎn)，改善心功能（至少一個(gè)級(jí)別），降低因心力衰竭的危險(xiǎn)性發(fā)生率[5-6]。胺碘酮治療慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常時(shí)，在積極抗心衰治療、去除各種誘因、控制血糖情況下，應(yīng)用胺碘酮終止室性心律失常是一種療效肯定、毒副作用少而輕、耐受性及安全性較好的選擇。

由于本組病例偏少，未對(duì)各病因之間的療效進(jìn)行對(duì)比分析，加之觀察時(shí)間尚短，難以對(duì)CHF終點(diǎn)事件如再住院率及病死率等進(jìn)行評(píng)估。胺碘酮治療慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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[2] 季閩春，錢慶慶，楊耀芳.抗心律失常藥胺碘酮臨床藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2005，21（4）：299-300.

[3]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：972.

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[6] 陳丹，陳敏.胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)心房顫動(dòng)34例療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5（33）：39-40.