任安虎

（河北省涉縣醫(yī)院麻醉科，河北涉縣 056400）

靶控輸注技術(shù)用于兒童咪唑安定氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉的臨床研究

任安虎

（河北省涉縣醫(yī)院麻醉科，河北涉縣 056400）

目的：探討靶控輸注（TCI）咪唑安定復(fù)合氯胺酮用于小兒麻醉的可行性和安全性。方法：回顧性分析我院2010年6～7月外科收治住院的擇期手術(shù)患兒30例臨床資料。結(jié)果：①麻醉后低氧血癥（SpO2＜95%）的發(fā)生率在K組、MK組分別是6.67%、13.33%，無SpO2低于90%的病例；②TCI咪唑安定（200 ng/ml）復(fù)合氯胺酮時，K組和MK組氯胺酮的用量分別為（15.58±4.12）mg/kg和（8.65±1.54）mg/kg，減少44.49%；K組和MK組術(shù)后躁動，惡心嘔吐發(fā)生率分別為20.00%和6.67%（P＜0.05）。結(jié)論：TCI咪唑安定200 ng/ml用于兒童靜脈麻醉是安全可行的，循環(huán)呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低。

靶控輸注；咪唑安定；氯胺酮；兒童；麻醉

氯胺酮與咪唑安定配伍應(yīng)用能加強相互的麻醉誘導(dǎo)作用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更完善。是否可以將靶控輸注（target controlled infusion,TCI）技術(shù)用于小兒咪唑安定與氯胺酮復(fù)合麻醉并克服單次用藥的不足尚未見有關(guān)報道。盡管現(xiàn)在臨床應(yīng)用的通用型TCI泵可以進行小兒靶控輸注，因其多選用成人藥代動力學(xué)模型，其準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑。在認(rèn)真研究了小兒藥代動力學(xué)特點后，筆者依據(jù)患兒年齡分布比例擴大中央室容量，擇期手術(shù)和檢查的1～15歲患兒應(yīng)用的結(jié)果，臨床效果滿意。筆者通過對2010年6～7月外科收治住院的擇期手術(shù)患兒30例進行觀察，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料根據(jù)我院2010年6～7月外科收治住院的擇期手術(shù)患兒30例，其中，男12例，女18例；ASAⅠ～Ⅱ級；年齡（3.0±2.2）歲；體重（21.3±12.1）kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：過度肥胖兒，嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。隨機分為兩組，每組15例，K組（15例）單用氯胺酮靜脈麻醉，MK組（15例）TCI咪唑安定復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患兒均行術(shù)前4 h禁食，2 h禁水?；純喝胧中g(shù)室后，開放靜脈通路，不合作患兒，手術(shù)開始前用阿托品（0.01 mg/kg）及復(fù)方冬眠靈。用量以氯丙嗪1 mg/kg體重計算（體重＞25 kg者僅用25 mg），術(shù)前30 min肌注?；純喊察o入睡后，面罩給氧，備口咽通氣道。監(jiān)測血壓 （BP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（R）。連接國產(chǎn)思路高TCI-I型靶控輸注泵，K組：給予氯胺酮（由連云港恒瑞制藥有限公司提供，規(guī)格：100 mg/2 ml每支）2 mg/kg誘導(dǎo)劑量靜注后，以2.0 mg/（kg·h）開始泵入氯胺酮，術(shù)中根據(jù)麻醉需要調(diào)節(jié)泵入速度。MK組：以200 ng/ml（效應(yīng)室靶濃度）開始TCI咪唑安定（由徐州恩華藥液集團有限公司提供，規(guī)格：10 mg/2 ml每支）切皮前給予氯胺酮1.5 mg/kg靜脈誘導(dǎo)量后，以1.5 mg/（kg·h）持續(xù)開始泵入氯胺酮，術(shù)中根據(jù)麻醉需要調(diào)節(jié)氯胺酮的泵入速度。如果患兒SpO2＜95%，給予面罩吸氧，必要時輔助呼吸；術(shù)中按需補充血容量；嚴(yán)密觀察上述指標(biāo)，手術(shù)結(jié)束未清醒患兒送恢復(fù)室，記錄藥物總量及蘇醒時間。

1.3 麻醉監(jiān)測

1.3.1 全程監(jiān)測記錄患兒HR、SBP、DBP、SpO2。

1.3.2 記錄用藥時間、TCI值、切皮時間，患兒術(shù)中肢動、吞咽、流淚等體動反應(yīng)。

1.3.3 判斷麻醉深淺的臨床指標(biāo)：出現(xiàn)肢動、頭動、呻吟、吞咽、睜眼等主動反應(yīng)，判為麻醉淺。流淚、心率加快等不列入主動反應(yīng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)或例數(shù)表示。組間數(shù)據(jù)采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒年齡、性別比例、體重、病種及手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 呼吸系統(tǒng)的變化

K組、MK組低氧血癥(SpO2＜95%)發(fā)生率分別為6.67%、13.33%，無SpO2低于90%的患兒，見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較(±s，n=15)

表1 兩組患兒一般資料比較(±s，n=15)

組間比較，P＞0.05

組別 年齡(歲) 性別（男/女）8.24±1.21 8.31±1.25 K組四肢（例）MK組會陰部（例）9/6 10/5體重(kg) 19.26±4.35 19.31±4.26腹部（例）手術(shù)時間(min) 7 6 4 5 4 4 45.53±9.35 48.74±8.92

表2 兩組患兒麻醉后SpO2的變化[n（%）]

2.3 循環(huán)系統(tǒng)的變化

兩組患兒HR、SBP、DBP在用藥前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉后K組、MK組HR、SBP、DBP均有所降低，但統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

本研究中兩組患者的麻醉維持量，對切皮運動反應(yīng)發(fā)生率見圖1；需單次追加用藥加深麻醉的比例（對照組40%，觀察組0）；維持期間運動反應(yīng)發(fā)生率見圖2。

表3 兩組患兒麻醉前后的循環(huán)變化(±s，n=15)

表3 兩組患兒麻醉前后的循環(huán)變化(±s，n=15)

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2.4氯胺酮用量及術(shù)后不良反應(yīng)

K組和MK組應(yīng)用氯胺酮的量分別為（15.58±4.12）mg/kg和（8.65±1.54）mg/kg，MK組比K組減少44.49%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。K組中有3例(20.00%)，MK組中有1例(6.67%)發(fā)生躁動、惡心嘔吐。見表4。

表4 兩組患兒氯胺酮的用量、術(shù)后副反應(yīng)比較

3 討論

TCI的特點：當(dāng)靜脈全麻藥血中濃度達到滿意時，藥液輸注速度自動調(diào)節(jié)，無需再調(diào)控，從而避免了計算輸注速度，使靜脈麻醉使用更方便，易于調(diào)控Targetconc，基于患者實際或預(yù)期的反應(yīng)輸注系統(tǒng)能迅速給藥達到預(yù)期血中濃度，并按要求自動控制加以維持TCI系統(tǒng)主要部分。①所用藥物的藥代模式；②人群藥代參數(shù)資料；③輸液泵和微機硬件；④微機程序和模擬(來自藥代模式)轉(zhuǎn)換至輸注控制系統(tǒng)；⑤選擇藥代模式和模擬以決定TCI系統(tǒng)進行工作，TCI系統(tǒng)操作簡便。原理：與吸入全麻實施相似設(shè)置所需血中濃度(Tagetbloodconc)按手術(shù)刺激調(diào)節(jié)需要的濃度，易于測定麻醉濃度，通過TCI系統(tǒng)使血中濃度成比例地變化。TCI方法：避免血中濃度過高，維持循環(huán)平穩(wěn)，減少呼吸抑制。采用特殊輸注泵“Diprifusor”使用異丙酚藥代模塊，輸入所需血中濃度→得出異丙酚輸注速度[mg/（kg·min或h）]→自動調(diào)控輸注泵工作→設(shè)置新的所需血中濃度，調(diào)節(jié)麻醉濃度→自動調(diào)控給藥速度。

本研究采用TCI技術(shù)對兒童實施咪唑安定復(fù)合氯胺酮麻醉，維持咪唑安定為恒定血藥濃度而根據(jù)需要調(diào)節(jié)氯胺酮的用藥速率，取得了良好的麻醉效果。以咪唑安定效應(yīng)室藥物濃度為目標(biāo)濃度，克服了通常以血藥濃度為目標(biāo)濃度所帶來的濃度差異和時間差異的缺點。氯胺酮小劑量能發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用，起效和作用持續(xù)時間與異丙酚類似，但易引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快、血壓增高、術(shù)后蘇醒期常有惡夢等不愉快精神癥狀等。該藥在臨床起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時，對維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定有作用，此外還可提高患兒蘇醒質(zhì)量。

本研究兩種藥物均有呼吸抑制作用，應(yīng)用中應(yīng)注意呼吸管理。所表現(xiàn)的心血管效應(yīng)仍以抑制為主，尤其是心率下降，而兒童心血管主要以加快心率作為代償手段，因此術(shù)中調(diào)控心率是必要的。目前的靜脈麻醉藥較多，且大多可有效地用于靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持，但尚沒有一種能提供完善的麻醉而不產(chǎn)生不良反應(yīng)和恢復(fù)延遲的方法，因此有必要聯(lián)合使用催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松藥等以滿足每個患者的需要。

綜上所述，TCI咪唑安定200 ng/ml復(fù)合小劑量氯胺酮用于兒童麻醉是安全可行的，可明顯減少氯胺酮用量以及該藥引起的術(shù)后躁動、惡心嘔吐等副反應(yīng)，是小兒腹部及四肢手術(shù)的一種理想麻醉方法，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical study of TCI technology for children with combined anesthesia of Midazolam and Ketamine

REN Anhu
(Department of Anesthesia,Shexian Hospital of Hebei Province,Shexian 056400,China)

Objective:To investigate the feasibility and safety for pediatric anesthesia of TCI Midazolam combined with Ketamine.Methods:The clinical datas of 30 cases elective surgery in children in our hospital from June 2010 to July were retrospectively analyzed.Results:①The incidence of Anesthesia hypoxemia (SpO2＜95%)in K group and MK group was 6.67%,13.33%respectively,non SpO2less than 90%of cases;②TCI Midazolam(200 ng/ml)compound Ketamine,the dosage of Ketamine K group and MK group was(15.58±4.12)mg/kg and(8.65±1.54)mg/kg respectively,decreased 44.49%; the incidence of postoperative dysphoria,nausea and vomiting of K group and MK group was 20.00%and 6.67% (P＜0.05).Conclusion:TCI Midazolam 200 ng/ml intravenous anesthesia for children is safe and feasible,incidences of adverse reaction of circulatory and respiratory system are low.

Target controlled infusion;Midazolam;Ketamine;Children;Anesthesia

R614

A

1673-7210（2011）02（c）-031-03

2010-12-24）